云南昆明空港经济区昆明洋达再生资源回收有限公司“5•13”一般物体打击事故调查报告
云南昆明空港经济区
昆明洋达再生资源回收有限公司“5•13”
一般物体打击事故调查报告
编制单位：昆明洋达再生资源回收有限公司“5•13”一般事故调查组
报告编制日期：2023年7月25日
目 录
一、 事故性质和等级
二、 事故基本情况
（一）事故发生单位概况 002
（二）安全管理情况 003
1. 主要工艺流程 003
2. 安全管理机构配置 003
3. 安全操作规程 003
4. 安全教育培训 003
5. 事故隐患排查治理 004
（三）事故发生经过 004
（四）事故现场情况 004
1. 事故发生地点 004
2. 事故发生位置勘查情况 004
（1）现场勘查图片 005
（2）事故发生位置描述： 004
（五）事故相关人员基本信息 006
三、 事故应急处置及评估情况
（一）事故报告情况 007
（二）事故现场应急处置情况 007
（三）医疗救治和善后情况 007
1. 医疗救治情况 007
2. 善后情况 007
（四）事故应急处置评估 008
四、 事故原因分析
（一）事故直接原因分析 008
（二）事故间接原因分析 008
（三）其他事故隐患原因分析 009
五、 对有关责任人员和责任单位的处理建
（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 009
（二）对事故责任人的行政处罚建议.. 009
（三）对事故责任单位的行政处罚建议.. 009
六、 事故整改和防范措施
云南昆明空港经济区
昆明洋达再生资源回收有限公司“5•13”
一般物体打击事故调查报告
2023年5月13日9时18分许，空港经济区云南省女子戒毒所辖区内昆明洋达再生资源回收有限公司发生一起物体打击致1人死亡事故，直接经济损失87万元。
事故发生后，云南滇中新区管委会高度重视，管委会领导作出重要指示，要求全力做好事故善后工作，迅速成立事故调查组开展事故调查，查明事故发生的原因。
按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）的规定，经云南滇中新区管理委员会批准，授权由空港经济区安监局牵头，经发局、市场监管分局、法制办、政法委（信访办）、卫计局、民政局、总工会、市生态环境局空港分局、大板桥派出所、长水街道筹备组等相关部门人员参加的“昆明洋达再生资源回收有限公司‘5•13’一般事故调查组”，并邀请官渡区检察院、空港经济区纪工委（监察局）参与，对事故进行调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，事故调查组依法依规开展了现场勘查取证、查阅相关资料、询问笔录调查、召开专题事故分析会等工作。查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质，提出了事故相关人员的处理建议和事故防范措施。
一、 事故性质和等级
经调查认定“昆明洋达再生资源回收有限公司“5•13”一般事故”是一起因员工违反操作规程，未佩戴安全防护用品，造成的一般生产安全责任事故。
二、 事故基本情况
（一）事故发生单位概况
昆明洋达再生资源回收有限公司成立于2021年11月27日，现有从业人员12名；法定代表人：张某；统一社会信用代码：91530100MA7D55J549；企业类型：有限责任公司(自然人独资)；登记机关：昆明市市场监督管理局；企业地址：云南省昆明市大板桥街道办事处第七戒毒所旁；营业期限：2021年11月27日至无固定期限；注册资本：50万人民币；经营范围：许可项目：再生资源回收（除生产性废旧金属）；城市生活垃圾经营性服务；道路货物运输（不含危险货物）；废弃电器电子产品处理；报废机动车回收（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：再生资源销售；再生资源加工；生活垃圾处理装备销售；装卸搬运；金属废料和碎屑加工处理；非金属废料和碎屑加工处理；轻质建筑材料销售；新能源汽车废旧动力蓄电池回收及梯次利用（不含危险废物经营）；普通机械设备安装服务；固体废物治理；环境保护专用设备销售；环境保护监测；资源再生利用技术研发；生产性废旧金属回收；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；五金产品零售；货物进出口；建筑工程机械与设备租赁（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
（二）安全管理情况
1. 主要工艺流程：废铁收购→采购入库→将废铁进行剪切→将废铁进行压块→送货出库。
2. 安全管理机构配置：昆明洋达再生资源回收有限公司成立了安全领导小组，组长张某为公司安全管理主要负责人和公司安全生产第一责任人，事故当天外出；配备了2名兼职安全管理人员何某平、王某；何某平、王某未取得相关安全管理资格证书，王某事故当天外出。
3. 安全操作规程：昆明洋达再生资源回收有限公司制定了《机修工安全生产操作规程》操作规程中规定“龙门剪、挖机在作业过程中人员须在5米外”“在工作中需佩戴安全帽等安全防护用品”，牛某明在作业中违反安全操作规程：在工作中未佩戴安全防护用品；在挖机进行卸货作业过程中从卸货区域经过。
4. 安全教育培训：牛某明于2023年2月18日入职昆明洋达再生资源回收有限公司进行工作，入职时经过三级安全教育培训，从入职事故发生时对其进行过5次安全生产教育培训，但公司未对其进行岗位安全操作培训。牛某明作为新入职员未熟悉岗位的安全操作规程，安全防范意识薄弱，对厂区安全风险缺少辨识。
5. 事故隐患排查治理：昆明洋达再生资源回收有限公司2023年共开展过8次隐患排查，在隐患排查过程中未发现危险区域安全警示标识不足，未发现龙门剪入货处临边无安全防护措施等安全隐患，公司安全隐患排查工作不到位。
（三）事故发生经过
2023年5月13日7时47分许，昆明洋达再生资源回收有限公司挖机司机黄某华在驾驶挖机在龙门剪西侧的卸货区域开始进行货物卸货堆垛工作，9时12分许，机修工人牛某明对龙门剪进行一次更换机油的维护的工作后返回仓库进行机油的更换，9时18分30秒，牛某明手提更换的机油准备再次对龙门剪进行机油的更换维护，在经过龙门剪旁的卸货区域时，挖机还在进行卸货工作，一块货物从卸货堆垛的顶部滑落砸到从旁经过牛某明，将牛某明一起带入龙门剪的出料口。
（四）事故现场情况
1. 事故发生地点：空港经济区云南省女子戒毒所辖区内昆明洋达再生资源回收有限公司内，具体位置龙门剪出货口西侧的货物堆放区域。
2. 事故发生位置勘查情况：
（1）现场勘查图片：
（2）事故发生位置描述：
事故发生位置为具体位置龙门剪西侧的货物堆放处。货物堆放处距离龙门剪西侧临边距离约为100厘米，事故发生时工人牛某明从龙门剪出料处临边坠落的高度为270厘米，货物堆垛高度约为300厘米，滑落货物的重量约为200千克。
（五）事故相关人员基本信息
1. 张某（昆明洋达再生资源回收有限公司法人）
男，汉族，36岁，1987年2月7日出生，户籍所在地：四川省岳池县。
2. 何某平（昆明洋达再生资源回收有限公司兼职安全员）
男，汉族，49岁，户籍所在地：四川省岳池县。
3. 王某（昆明洋达再生资源回收有限公司班组长）
男，汉族，22岁，户籍所在地：四川省广安市。
4. 死者牛某明（昆明洋达再生资源回收有限公司机修工人）
男，汉族，47岁，户籍所在地：云南省昆明市。
三、 事故应急处置及评估情况
（一）事故报告情况
2023年5月13日9时19分昆明洋达再生资源回收有限公司班组长王某拨打了120急救电话，120急救人员9时33分到达现场检查牛某明情况后告知在场人员牛某明已经死亡，王某9时40分拨打了110报警电话。5月13日11时许，空港经济区安监局接空港应急办通知：在5月13日9时许，空港经济区板桥社区昆明洋达再生资源回收有限公司发生一起物体打击致1人死亡事故。接报后，空港安监局第一时间赶赴现场进行调查处理。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，挖机司机黄某华立即向班组长王某报备，王某拨打了120急救电话，黄某华在告知王某后返回查看牛某明受伤情况，发现牛某明头部在流血，把衣服盖在牛某明身上，等待急救人员到达现场。
（三）医疗救治和善后情况
1. 医疗救治情况：2023年5月13日9时33分许，120急救人员到达现场，经医护人员检查后告知在场人员牛某明已经死亡。
2. 善后情况：2023年5月17日死者家属赔付等善后工作均已处理完毕。
（四）事故应急处置评估
该起事故从发生到急救人员到达现场整个过程中约15分钟，现场人员未对牛某明进行相关的救治措施，工人救治处理过程有所欠缺。
四、 事故原因分析
经现场勘查、结合对相关人员的询（讯）问笔录及查阅台账资料，形成如下事故原因分析。
（一）事故直接原因分析
昆明洋达再生资源回收有限公司工人牛某明自身安全防范意识不足，在工作过程中违反《机修工安全生产操作规程》操作规程中规定“龙门剪、挖机在作业过程中人员须在5米外”，牛某明在作业中违反安全操作规程，在挖机进行卸货作业过程时从卸货区域经过是此次事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因分析
1. 昆明洋达再生资源回收有限公司工人牛某明在工作过程中未佩戴安全防护用品。
2. 昆明洋达再生资源回收有限公司主要负责人张某，未严格实施本公司安全生产教育和培训计划，机修工人牛某明未具备必要的安全生产知识，未熟悉岗位的安全操作规程，安全防范意识薄弱，岗位安全操作规程教育培训不到位，工人违反安全操作规程，在工作过程中未佩戴安全防护用品，未注意身边的安全隐患，走入危险区域。
（三）其他事故隐患原因分析
1. 昆明洋达再生资源回收有限公司安全警示标志缺失，卸货区域未设置明显的安全警示标志。
2. 昆明洋达再生资源回收有限公司龙门剪出料区域临边未设置相关的防护装置。
五、 对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员
牛某明作为昆明洋达再生资源回收有限公司机修工人，未严格落实岗位安全责任，违反安全生产操作规程，在工作过程中未佩戴安全防护用品，未能及时发现周边安全隐患，在挖机卸货时走入卸货区域导致事故的发生。对该起事故负直接责任，因在事故中死亡，免予追究责任。
（二）对事故责任人的行政处罚建议
张某作为昆明洋达再生资源回收有限公司主要负责人，安全生产监管责任落实不到位；对员工牛某明安全教育培训不到位，牛某明在作业过程中违反岗位安全操作规程；未严格落实企业隐患排查治理工作，未督促、检查本单位的安全生产工作。对该起事故负有直接安全生产监管责任。建议由空港安监局对其依法依规进行调查处理。
（三）对事故责任单位的行政处罚建议
昆明洋达再生资源回收有限公司安全生产主体责任落实不到位；危险区域安全警示标志不足，未在卸货区域设置明显的相关安全警示标志标识；未在危险区域设置安全防护措施；公司安全生产规章制度落实不到位，安全管理人员未严格落实安全管理职责，对该起事故负有直接安全生产监管责任。建议由空港安监局对其依法依规进行调查处理。
六、 事故整改和防范措施
针对本次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和地方政府及有关部门监管责任严防类似事故的发生，提出以下整改和防范措施：
（一）空港经济区经发局要深刻剖析本次事故教训，落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，切实承担起本部门、本行业的安全监管职责，深入开展风险分级管控和隐患排查治理工作，全面排查事故隐患。加大对再生资源企业安全生产违法违规的查处和打击力度。
（二）长水街道筹备组要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”责任制，深入分析本地区安全生产存在的问题和薄弱环节，认真研究落实安全生产工作措施，加大安全生产方面的宣传教育、事故警示频率和加大事故报告制度的宣传力度。加强对辖区内企业的安全生产监督检查力度。确保“属地管理”职责落实到位，辖区安全生产形势平稳可控。
（三）昆明洋达再生资源回收有限公司要认真总结事故教训，依法履行安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度，并落实全员安全生产责任制。企业立刻开展安全教育培训，增强企业主要负责人和安全管理人员安全管理知识，增强员工安全防范意识，严格落实岗位责任，杜绝员工违反操作规程行为；企业要立即开展安全隐患排查，检查危险区域内防护措施是否符合规范要求；增加危险区域的安全警示标志；企业要及时补充完善应急救援物资，开展应急救援演练，提升应急处置能力，坚决杜绝类似事故发生。
