云南滇中新区大板桥街道

杨某正干花作坊“7·26”一般事故调查报告

编制单位：杨某正干花作坊“7·26”一般事故调查组

报告编制日期：2023年8月29日

目录

一、事故性质和等级

二、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

（二）安全管理情况

1. 杨某正干花作坊主要工艺流程

2. 杨某正干花作坊安全管理情况

3. 属地政府安全生产监管情况

（三）事故发生经过

（四）事故现场情况

1. 事故发生地点

2. 事故发生位置勘查情况

（五）事故相关人员基本信息

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故报告情况

（二）事故现场应急处置情况

（三）医疗救治和善后情况

1. 医疗救治情况

2. 善后情况

（四）事故应急处置评估

四、事故原因分析

（一）事故直接原因分析

（二）事故间接原因分析

（三）其他事故隐患原因分析

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

六、事故整改和防范措施

云南滇中新区大板桥街道杨某正干花作坊“7·26”一般事故调查报告

2023年7月26日19时许，云南滇中新区大板桥街道长水社区长坡小组44号附2号杨某正干花作坊内发生一起火灾致1人死亡，1人受伤事故。直接经济损失10万元。

事故发生后，云南滇中新区管委会作出重要指示，要求全力救治伤员，妥善做好善后工作，认真查明事故原因，依法追责问责。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）的规定，经云南滇中新区管理委员会批准，由新区安全生产委员会牵头，新区综合管理部、经济发展局、城市建设管理局、社会事务管理局、生态环境局、市场监督管理局、总工会，空港经济区安监局、消防救援大队，大板桥街道办、大板桥派出所等相关部门人员组成事故调查组，并邀请新区纪检监察工委、官渡区检察院参与，对事故进行调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，事故调查组依法依规开展了现场勘查取证、查阅相关资料、对相关人员进行询问笔录调查、召开分析讨论会议、案件呈报等工作。查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质，提出了事故相关人员的处理建议和事故防范措施。

一、事故性质和等级

经调查认定“杨某正干花作坊‘7·26’事故”是一起因违规操作起火造成一人死亡，一人受伤的一般生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

事故发生单位：杨某正干花作坊，作坊地址：云南滇中新区大板桥街道长水社区长坡小组44号附2号；主要负责人：杨某正；经营内容：干花的生产销售。该企业为无相关资质证照的私人作坊，固定工人有3名，工作需要时会聘用几名临时工人；2022年3月8日徐某景代其父亲徐某荣与杨某正签订租房合同，将房屋出租给杨某正作干花加工使用。

（二）安全管理情况

1. 杨某正干花作坊主要工艺流程：购买原料兔尾草→褪色→晾干→染色。

褪色：将兔尾草放到亚氯水里中进行褪色。亚氯水：将亚氯酸钠、柠檬酸分别加入到水里进行溶解，最后将两种溶液按一定比例进行调配；

晾干：自然晾干；

染色：用染料和水进行调配，再放入兔尾草进行染色。

2. 杨某正干花作坊安全管理情况：该作坊未设立安全管理机构，无安全管理资料台账，日常安全管理工作由杨某正负责。 

3. 属地政府安全生产监督检查情况：杨某正干花作坊所在地为大板桥街道长水社区，长水社区于2022年下发“辖区各居民户、各出租屋（厂）出租人告知书”由干花作坊房东徐某荣签收。

经查：大板桥街道办事处及长水社区对该作坊无安全生产检查记录，存在有安全生产监督检查不到位等情况。

（三）事故发生经过

2023年7月26日19时许杨某正干花作坊内，杨某正负责在楼梯口处取亚氯酸钠，徐某功负责将杨某正取出的亚氯酸钠搬运到严某望处，严某望在后院负责调配试剂，杨某正在取亚氯酸钠的过程中违规操作导致亚氯酸钠起火致使自己被点燃，徐某功在搬运试剂的过程中看到杨某正身上着火后大声呼救，严某望听到呼救声后，跑去查看情况并尝试将杨某正从着火区域救出，因火势过大救援没有成功急忙逃离火灾现场，在逃离过程中摔倒。

（四）事故现场情况

1. 事故发生地点：云南滇中新区大板桥街道长水社区长坡小组44号附2号房子一楼楼梯口处；

2. 事故发生位置勘查情况：事故现场一楼走廊有被烧过的痕迹，走廊上用于遮挡雨水的玻璃门窗被燃烧损坏；起火位置为楼梯下方亚氯酸钠摆放存储处。

（五）事故相关人员基本信息

1. 死者杨某正（干花作坊负责人）

男，汉族，52岁，1971年11月12日出生，户籍所在地：云南省昭通市。

2. 伤者严某望（干花作坊工人，杨某正侄子）

男，汉族，38岁，1981年1月8日出生，户籍所在地：云南省昭通市。

3. 杨某（杨某正儿子，事故发生时在外出差）

男，汉族，30岁，1993年1月2日出生，户籍所在地：云南省昭通市。

4. 徐某功（事故当天干花作坊临时工人）

女，汉族，59岁，1964年1月4日出生，户籍所在地：云南省昆明市。

5. 徐某荣（事故发生地房东）

男，族，69岁，1954年11月4日出生，户籍所在地：云南省昆明市。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故报告情况

2023年7月26日19时35分许，徐某荣儿媳左某琼拨打了119报警电话。20时18分许，空港安监局接新区总值班室通知：19时35分许，大板桥街道张家坡村一小作坊发生爆炸，接报后，空港安监局第一时间赶赴现场进行调查处理。                                        

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，房东徐某荣家突然停电便出门查看情况，看到出租给杨某正的房屋在冒烟，立即赶往查看，发现有火情后开始组织人员进行灭火，并安排人员拨打报警电话。

（三）医疗救治和善后情况

1. 医疗救治情况：2023年7月26日19时许55分许，120急救人员到达现场查看情况，杨某正当场死亡，严某望被120急救人员送至昆明市大板桥云桥医院进行救治。

2. 善后情况：截至2023年8月5日死者善后工作已处理完毕，伤者严某望出院。

（四）事故应急处置评估

该起事故发生后房东发现火情便立即组织人员进行灭火（处置得当），灭火及时没有导致火情进一步扩大（处置得当）。第一时间将伤者送至医院进行救治（处置得当）。 

四、事故原因分析

经现场勘查、结合对相关人员的询（讯）问笔录、查阅台账资料及专家意见综合形成如下事故原因分析。

（一）事故直接原因分析

杨某正安全意识淡薄在取亚氯酸钠过程中违规操作导致起火，致使其被燃烧死亡。

（二）事故间接原因分析

杨某正作坊不符合安全生产条件，亚氯酸钠摆放在楼梯下，周围存放可燃物，不符合危险化学品储存条件规范。

（三）其他事故隐患原因分析

1. 杨某正干花作坊安全警示标志缺失，整个作坊区内未设置明显的安全警示标志；

2. 该作坊为家庭私人经营作坊，无相关的安全生产规章制度，无规范的安全生产操作规程；

3. 作坊使用房屋一楼存放亚氯酸钠、干花等生产原材料，一楼二楼均有人居住，为典型的“三合一”、“多合一”生产型作坊，存在重大隐患。

五、对有关责任人员处理建议

因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

杨某正作为干花作坊的主要负责人，在取亚氯酸钠过程中违规操作导致起火，对该起事故负直接责任。因在事故中死亡，免予追究责任。

六、事故整改和防范措施

针对本次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和地方政府及有关部门监管责任，严防类似事故的发生。提出整改和防范措施如下：

（一）新区经济发展局（空港经济区管委会）、市场监督管理局、空港消防救援大队等行业主管部门要深刻剖析本次事故教训，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求和“谁审批、谁监管，谁主管、谁监管”的原则，切实承担起本部门、本行业的安全监管职责。立即开展对全区生产经营单位安全生产事故隐患排查，对经营条件、经营范围、经营项目不符合法律法规规定的，督促其办理相关手续，使其合法经营；指导不符合规定要求的经营单位，通过限期整改符合条件的，核发相关证照；对存在群众反映强烈的严重安全隐患、危害人体健康、破坏公共资源、造成环境污染、严重扰乱市场和社会秩序的无证无照经营行为坚决予以查处。

（二）临空先进制造业发展局（临空先进制造业区管委会）统筹辖区内街道、社区及有关单位的安全生产工作；指导、督促街道、社区落实安全生产属地监管责任，开展安全规范化建设，提高安全监管水平；协助行业部门开展行业安全监督管理、安全隐患排查整治、安全事故调查处理等工作、完成好新区安委会及行业主管部门交办的其他安全生产工作。

（三）大板桥街道要严格落实属地管理职责，对辖区内生产经营单位逐一开展安全检查，建立整治台账，真正做到“底数清、情况明、能管控”。深入分析本地区安全生产存在的问题和薄弱环节，认真研究落实安全生产工作措施，从源头进行管控，严格把关辖区入驻企业，对达不到安全生产条件的生产经营单位坚决不接收，确保辖区安全生产形势平稳可控。