云南滇中新区贵州汇峰泰建设有限公司“4.07”一般生产安全事故调查报告
编制单位:云南滇中新区贵州汇峰泰建设有限公司“4.07”
一般事故调查组
2024年5月22日
目 录
一、 事故性质和等级
二、 事故基本情况
(一)事故发生单位概况
(二)建设项目相关合同签订及负责人情况
(三)安全管理情况
(四)事故发生经过
(五)事故现场情况
(六)事故相关人员基本信息
(七)事故相关车辆基本信息
三、 事故应急处置及评估情况
(一)事故报告情况
(二)事故现场应急处置情况
(三)医疗救治和善后情况
(四)事故应急处置评估
四、 事故原因分析
(一)直接原因
(二)间接原因
五、 对相关责任人员和责任单位的处理建议
(一)因在事故中死亡免于或不予追究责任人员
(二)对事故责任人的行政处罚建议
(三)对事故责任单位的行政处罚建议
六、 事故整改和防范措施
云南滇中新区贵州汇峰泰建设有限公司“4.07”一般生产安全事故调查报告
2024年4月7日15时许,西北民航机场建设集团有限责任公司昆明长水国际机场改扩建工程西一跑道西侧地基处理及土石方工程一标段(W1)发生一起车辆伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失139.5万元(含丧葬补助金、亲属抚恤金、一次性伤亡补助金、精神损害抚慰金以及办理丧葬事宜所支出的费用和车辆赔偿费用)。
事故发生后,新区党工委、管委会高度重视,要求全力做好事故善后工作,迅速成立事故调查组开展事故调查,查明事故发生的原因,依法严肃追究责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)等法律法规规定,为做好事故调查处理工作,经新区管委会批准,成立了由新区城市建设管理局牵头,新区综合管理部、航空现代服务业发展局(航空现代服务业区管委会)、新区应急管理工作专班、社会事务管理局、总工会,官渡区交通运输综合行政执法大队,市公安局交警支队九大队,空港经济区城市管理综合行政执法局,长水街道办事处,大板桥派出所等相关部门人员组成的“4·07”一般生产安全事故调查组(以下简称“事故调查组”),并邀请官渡区检察院、新区纪检监察工委参与事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,通过现场勘验、检测鉴定、调阅资料、询问谈话、座谈交流等方式,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任单位和责任人员的处理意见,总结事故教训,提出了防范和整改措施。调查情况如下:
一、事故性质和等级
经调查认定,云南滇中新区贵州汇峰泰建设有限公司“4.07”车辆伤害事故是一起在施工现场土方卸料过程中因土方运输车辆驾驶员违章操作,不服从现场指挥造成的一起一般生产安全责任事故。
二、事故基本情况(一)事故发生单位概况
1. 建设单位:昆明长水国际机场有限责任公司,统一社会信用代码:91530000594550869Q。类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)。住所:云南省昆明市官渡区昆明长水机场。法定代表人:贾某。成立日期:2012年4月11日。经营期限:2012年4月11日至无固定期限。经营范围:民用机场运营;雷电防护装置检测;供暖服务;供电业务;自来水生产与供应;医疗服务;电气安装服务;第二类增值电信业务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:以自有资金从事投资活动;非居住房地产租赁;特种设备出租;租赁服务(不含许可类租赁服务);污水处理及其再生利用;供冷服务;智能控制系统集成;互联网销售(除销售需要许可的商品);机动车充电销售;电动汽车充电基础设施运营;物业管理;办公服务;电气设备修理;知识产权服务(专利代理服务除外);技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。登记机关:云南省市场监督管理局。
2. 施工单位:西北民航机场建设集团有限责任公司,统一社会信用代码:9161000022059850XD。类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)。住所:陕西省西安市高新区唐延路3号唐延国际中心22401室。法定代表人:周某宏。注册资本:10000万元人民币。成立日期:1995年5月12日。经营期限:长期。经营范围:一般项目:水泥制品制造;砼结构构件制造;非金属矿物制品制造;金属结构制造;专用设备修理;污水处理及其再生利用;土石方工程施工;对外承包工程;建筑材料销售;机械设备销售;砼结构构件销售;水泥制品销售;国内货物运输代理;信息系统集成服务;机械设备租赁;建筑工程机械与设备租赁;工程和技术研究和试验发展;工程管理服务;规划设计管理;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;废旧沥青再生技术研发;建筑废弃物再生技术研发;电子、机械设备维护(不含特种设备)。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)许可项目:电力设施承装、承修、承试;房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包;各类工程建设活动;建筑劳务分包;消防设施工程;货物进出口;技术进出口;国营贸易管理货物的进出口;道路货物运输(不含危险货物);道路货物运输(含危险货物);公路管理与养护;房地产开发经营;检验检测服务;建设工程质量检测;建设工程设计;建设工程监理。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以审批结果为准)。登记机关:陕西省西安市市场监督管理局高新区分局。《安全生产许可证》证书编号:(陕)JZ安许证字[2005]000310,有效期至2025年12月5日,发证机关:陕西省住房和城乡建设厅。《建筑业企业资质证书》证书编号:D161079334,资质类别及等级:机场场道工程专业承包壹级;机场目视助航工程专业承包壹级;民航空管工程及机场弱电系统工程专业承包贰级。
3. 监理单位:广州中南民航工程咨询监理有限公司,统一社会信用代码:914401116332026142。类型:其他有限责任公司。住所:广州市白云区机场民航中南管理局办公楼机场路南云西街11号。法定代表人:任某秋。注册资本:1000万元人民币。成立日期:1997年5月9日。经营期限:1997年5月9日至无固定期限。经营范围:工程监理服务;工程技术咨询服务。登记机关:广东省广州市白云区市场监督管理局。
4. 机械租赁单位:贵州汇峰泰建设有限公司,统一社会信用代码:91522730MAAM0HD041。类型:有限责任公司(自然人投资或控股)。住所:贵州省黔南州龙里县冠山街道药都路7号药材市场3号楼1单元201。法定代表人:王某强。注册资本:5000万元人民币。成立日期:2021年10月9日。经营期限:2021年10月9日至无固定期限。经营范围:法律、法规、国务院决定规定禁止的不得经营;法律、法规、国务院决定规定应当许可(审批)的,经审批机关批准后凭许可(审批)文件经营;法律、法规、国务院决定规定无需许可(审批)的,市场主体自主选择经营。(建筑劳务分包;建设工程施工;园林绿化工程施工;土石方工程施工;建筑智能化工程施工;住宅室内装饰装修;体育场地设施工程施工;消防设施工程施工;金属门窗工程施工;电气安装服务;普通机械设备安装服务;土地整治服务;住宅水电安装维护服务;道路货物运输(不含危险货物);机械设备租赁;建筑工程机械与设备租赁;运输设备租赁服务;建筑材料销售;机械设备销售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)登记机关:贵州省黔南州龙里县市场监督管理局。
(二)建设项目相关合同签订及负责人情况
1. 施工合同:2023年9月28日,昆明长水国际机场有限责任公司与西北民航机场建设集团有限责任公司签订《建设工程施工合同》,由西北民航机场建设集团有限责任公司负责昆明长水国际机场改扩建工程西一跑道西侧地基处理及土石方工程一标段(W1)工程施工,项目经理为张某辉。
2. 监理合同:2023年11月3日,昆明长水国际机场有限责任公司与广州中南民航工程咨询监理有限公司签订《监理合同》,由广州中南民航工程咨询监理有限公司负责该项目监理,项目总监为周某斌。
3. 机械租赁合同:2024年2月29日,西北民航机场建设集团有限责任公司与贵州汇峰泰建设有限公司签订《机械设备租赁合同》,由贵州汇峰泰建设有限公司作为租赁方提供22台自卸车给承租人西北民航机场建设集团有限责任公司使用,租期自2024年2月29日至2024年8月28日,项目现场负责人为王某宝。
4. 用工劳动合同:2024年3月29日,贵州汇峰泰建设有限公司与殷某伟、李某良签订《建筑工地用工劳动合同》用工期限10个月。
(三)安全管理情况
1. 昆明长水国际机场有限责任公司。2018年4月28日,昆明国际航空枢纽建设联合协调领导小组办公室(云南省发展和改革委员会)印发《关于组建昆明国际航空枢纽工程建设指挥部的通知》(昆航枢纽办〔2018〕1号),成立昆明国际航空枢纽工程建设指挥部(下称“指挥部”)负责组织昆明国际航空枢纽工程建设,指挥部下设办公室、党群人事部、质量安全部等18个职能部门,其中质量安全部负责项目质量和安全文明施工的监督管理,部门设置齐全,人员配置到位、岗位职责清晰。2024年1至3月,指挥部针对本项目组织开展了5次安全生产检查,对各施工单位项目部人员到岗、安全交底、教育培训、安全防护等提出了具体工作要求,并研判了项目施工主要安全风险;2024年3月18日,指挥部印发《关于大风天气限定时段禁止部分施工作业的通知》(昆枢纽指飞发〔2024〕3号),要求在限定时段、限定区域风速超过6级或10m/s以上天气时,不得进行土石方施工作业及道槽精平作业;2023年12月6日,指挥部向西北民航机场建设集团有限责任公司预付了安全生产费、文明施工费、环境保护费及临时设施费1834997.04元,按《建设工程安全生产管理条例》履行了建设单位安全责任。
2. 广州中南民航工程咨询监理有限公司。2023年10月25日,广州中南民航工程咨询监理有限公司组建项目监理部,按照监理合同约定监理公司需配置22名监理人员(含4名安全专业监理工程师),实际派驻监理人员17名(含安全监理工程师1名)。项目监理部编制了监理规划、监理实施细则,建立了监理例会制度、监理周报制度和定期安全检查制度,但2024年3月19日至4月25日安全监理日志缺失,3月2日后无安全专业监理工程师祁某履职记录。安全检查方面,2024年1至3月,监理单位共开展了5次安全检查,针对发现的安全隐患问题及时下达监理通知要求施工单位整改。监理例会方面,监理单位共召开了9次监理例会,并通过监理例会安排部署安全生产工作,满足《建设工程监理规范》要求。3月19日第14期监理例会对《关于大风天气限定时段禁止部分施工作业的通知》(昆枢纽指飞发〔2024〕3号)文件进行了传达安排,对现场安全隐患提出了整改要求,对车辆、司机备案情况进行审核。
3. 西北民航机场建设集团有限责任公司。2023年12月21日,西北民航机场建设集团有限责任公司组建了项目经理部,派驻项目经理1人、安全员4人,均具有相关执业资格,但未按《施工组织设计》及时配备7名安全员;项目经理部建立了安全生产责任制并定期进行考核,建立了安全教育培训制度、安全生产检查制度、安全生产会议制度、安全技术交底制度、施工车辆安全运行管理制度、施工现场临时用电管理制度等32项管理制度,组织编制了相关工种作业指导书和操作规程,制定了安全事故处置应急预案。但项目经理部执行制度不严格,安全生产专题会议未定期召开且无相关会议记录材料,安全日检制度未有效落实,2024年1至3月份安全检查记录不齐全。安全教育培训和安全技术交底方面,3月15日,死者殷某伟驾驶的车辆(云F58xxx)和肇事车辆驾驶员李某良驾驶的车辆(晋A1xxx)完成进场报审;3月25日,土方运输车(云F58xxx、晋A1xxx)进场开展运输作业,施工单位对驾驶员进行入场前安全培训;4月5日,施工单位对驾驶员进行安全技术交底。施工车辆安全运行管理方面,经对土方运输车辆、司机备案情况进行审核,项目经理部建立一车一档记录150份;项目经理带班制已建立,项目经理1至3月共参与检查共65次;项目部按照《施工车辆安全运行管理制度》要求成立交通运输指挥小组,设置车辆指挥人员,但事发现场无项目部安全员或车辆指挥人员在岗;项目部编制了《土石方工程施工方案》,但未涉及临时便道修筑工艺及质量安全保障措施等内容。
4. 贵州汇峰泰建设有限公司。贵州汇峰泰建设有限公司现场仅编制了《安全管理制度》《工程生产安全应急预案管理制度》《安全施工措施》《土方作业安全行驶保障方案》4项管理制度,且未履行编制及审核审批程序;未组建项目现场管理机构,未建立全员安全生产责任制;未组织开展项目安全生产教育和培训;未定期开展现场安全检查和隐患排查;安全管理人员在作业现场对司机缺乏有效管理手段,失管失控,未做好现场人员和车辆的疏导;用工劳动合同签订滞后,李某良、殷某伟两名司机已于2024年3月15日进场报审,但直至2024年3月29日才签订《建筑工地用工劳动合同》。
(四)事故发生经过
2024年4月7日15:00左右,贵州汇峰泰建设有限公司驾驶员李某良驾驶土方运输车辆(车牌号:晋AR1xxx)在1号施工道路末端进行临时道路卸土作业,该公司另一名驾驶员殷某伟驾驶土方运输车(车牌号:云F58xxx)未按照车辆交通管理员指挥,强行倒车进入至土方运输车(晋AR1xxx)右侧约2米处预进行卸土,李某良在举升卸料过程中,因操作不当导致车辆突然向右侧翻,压向右侧土方运输车(车牌号:云F58xxx),导致土方运输车(车牌号:云F58xxx)驾驶员殷某伟被挤压在驾驶室。
(五)事故现场情况
1. 事故发生地点:昆明长水国际机场改扩建工程西一跑道西侧地基处理及土石方工程一标段(W1)1号施工道路末端。
2. 现场勘察情况:
(1)晋AR1xxx车辆在1号施工道路末端进行临时道路卸土填筑作业,道路宽约10米,坡度大约5%。
(2)事发时云F58xxx车辆距离晋AR1xxx车辆约2米(交警支队九大队对李某良问询笔录反映)。
(3)1号施工道路当时作业区域未设置任何安全警示标识标牌。
(4)1号施工道路当时作业区域土体未及时碾压密实,部分区域存在松土情况。
(5)根据昆明长水机场气象台2024年4月7日09:38分发布数据显示:当前平均风速8米/秒,阵风12米/秒,风向230°-270°,预计10:00-20:00昆明机场将间断出现西南偏西大风,平均风速9-14米/秒,短时最大阵风21米/秒,风向230°-270°。
(6)晋AR1xxx车辆向右侧倾倒,车厢前端压向云F58xxx车辆驾驶室,F58xxx车辆驾驶室变形严重,晋AR1xxx车辆渣土洒向车体右侧及后方。
(7)晋AR1xxx及云F58xxx车辆均未安装行车记录仪,事发现场也无任何监控设施,未能真实还原事发现场具体情况。
(8)涉事驾驶员身体健康状况
李某良(肇事司机):当事人自诉平时身体健康,从未到医院做过全面的体格检查,事故发生时无头晕、乏力、视力模糊等症状。西北民航机场建设集团有限责任公司提供的当事人健康卡显示“健康状况良好”,4月20日当事人配合到昆明市官渡区人民医院进行体检,无任何指标显示不适宜开展正常驾驶活动。
殷某伟(死者):西北民航机场建设集团有限责任公司提供的当事人健康卡显示“健康状况良好”。
(六)事故相关人员基本信息
1. 陈某(昆明长水国际机场有限责任公司项目管理现场负责人)
男,汉族,54岁,1970年6月23日出生,户籍所在地:云南省昆明市,身份证号:5301111970062XXXXX。
2. 周某斌(广州中南民航工程咨询监理有限公司总监)
男,汉族,42岁,1981年8月21日出生,户籍所在地:广州市越秀区,身份证号:4221291981082XXXXX。
3. 岳某青(广州中南民航工程咨询监理有限公司专业监理工程师)
男,汉族,45岁,1978年10月1日出生,户籍所在地:陕西省富平县,身份证号:6121331978100XXXXX。
4. 祁某(广州中南民航工程咨询监理有限公司安全监理工程师)
男,汉族,49岁,1974年11月22日出生,户籍所在地:西安市新城区,身份证号:4201111974112XXXXX。
5. 张某辉(西北民航机场建设集团有限责任公司项目经理)
女,汉族,42岁,1981年6月12日出生,户籍所在地:西安市雁塔区,身份证号:2114221981061XXXXX。
6. 王某儒(西北民航机场建设集团有限责任公司项目技术负责人、设备租赁合同甲方负责人)
男,汉族,41岁,1983年1月22日出生,户籍所在地:西安市碑林区,身份证号:6103221983012XXXXX。
7. 乔某(西北民航机场建设集团有限责任公司项目专职安全员)
男,汉族,32岁,1992年3月26日出生,户籍所在地:陕西省渭南市,身份证号:6105241992032XXXXX。
8. 王某强(贵州汇峰泰建设有限公司法定代表人)
男,汉族,38岁,1985年5月18日出生,户籍所在地:长沙市岳麓区,身份证号:1521051985051XXXXX。
9. 王某宝(贵州汇峰泰建设有限公司机械设备租赁项目负责人)
男,布依族,39岁,1985年4月17日出生,户籍所在地:贵州省兴仁县,身份证号:5223221985041XXXXX。
10. 徐某(贵州汇峰泰建设有限公司安全员)
男,汉族,40岁,1984年3月15日出生,户籍所在地:贵州省瓮安县,身份证号:5227251984031XXXXX。
11. 张某飞(贵州汇峰泰建设有限公司现场车辆交通管理员)
男,土家族,35岁,1988年10月12日出生,户籍所在地:贵州省德江县,身份证号:5222271988101XXXXX。
12. 李某良(贵州汇峰泰建设有限公司土方运输车驾驶员、肇事人员)
男,汉族,42岁,1982年3月7日出生,户籍所在地:山西省吉县,身份证号:1426301982030XXXXX。2007年5月18日,取得《机动车驾驶证》,有效期限2023年5月18日至2033年5月18日,准驾车型:B2。
13. 殷某伟(贵州汇峰泰建设有限公司土方运输车驾驶员、死者)
男,汉族,49岁,1974年6月4日出生,户籍所在地:云南省玉溪市,身份证号:5324011974060XXXXX。1999年6月15日,取得《机动车驾驶证》,有效期限2023年6月15日至2083年6月15日,准驾车型:B2E。
(七)事故相关车辆基本信息
1. 重型自卸货车,车牌号:晋AR1xxx,《中华人民共和国机动车行驶证》注册日期2020年5月12日,发证日期2024年3月12日,最近定检日期2024年3月7日,登记证所有人:太原市尖草坪区XXX货运部(个体工商户),登记住址:太原市尖草坪区,总质量:31000kg,核定载质量:15370kg,使用性质:货运,品牌型号:红岩牌/CQ5316ZLJHXVGxxxL。2024年4月1日取得太原市尖草坪区行政审批服务管理局核发的道路运输证(编号:晋交运管并字140108003xxx号),车辆已购买中国人民保险公司的机动车交强险、商业险,车辆未安装行车记录仪。
2. 重型自卸货车,车牌号:云F58xxx,《中华人民共和国机动车行驶证》注册日期2014年2月13日,发证日期:2023年2月27日,最近定检日期2024年1月15日,登记证所有人:尹某红,登记住址:云南省玉溪市,总质量:25000kg,核定载质量:12670kg,使用性质:货运,品牌型号:陕汽牌/SX3255DRxxx。2005年6月29日取得玉溪市道路运输管理局核发的道路运输证(证号:532401197406041xxx),车辆已购买中国人民保险公司的机动车交强险,车辆未安装行车记录仪。
三、事故应急处置及评估情况(一)事故报告情况
2024年4月7日15:00许,晋AR1xxx车辆车厢顶升向前缓慢移动卸土时突然向右侧倾倒压向云F58xxx车辆,F58xxx车辆驾驶员殷某伟被挤压在驾驶室,贵州汇峰泰建设有限公司现场车辆交通管理员张某飞发现后于15:02许拨打了119和120急救电话,15:20许上报西北民航机场建设集团有限责任公司项目专职安全员乔某,乔某约15:30许上报西北民航机场建设集团有限责任公司项目项目经理张某辉。滇中新区城市建设管理局于2024年4月8日16时许接到机场枢纽指挥部关于发生一起车辆伤害事故的《事故简要信息报送表》。接报后,滇中新区城市建设管理局第一时间安排人员赶赴现场勘察取证,配合善后处理。
(二)事故现场应急处置情况
肇事车辆驾驶员李某良被张某飞从驾驶室拉出,未受伤,云F58xxx车辆驾驶室严重挤压变形,驾驶员殷某伟被困,现场无专业设备无法开展抢救,4月7日15时13分,空港经济区消防救援大队接119指挥中心调令称:云南滇中新区大板桥街道花箐社区李长公路发生一起车辆侧翻交通事故。15时35分消防站到达现场处置,消防救援人员利用破拆工具组在工地挖机配合下对车辆驾驶室破拆,并出一支水枪对柴油泄露区域开展安全监护,15时56分被困人员成功解救,15时57分,消防站将现场移交120及交警并汇报指挥中心返回。
(三)医疗救治和善后情况
2024年4月7日15:31,昆明云桥医院120救护车到达现场,发现殷某伟呼之不应、瞳孔散大且固定,约45分钟后空港消防救援大队将驾驶室破拆后救出殷某伟,发现颈动脉搏动消失、无自主呼吸及心跳,行心电图检查呈一条直线,初步诊断已死亡。(昆明云桥医院院前急救病历显示)
滇中新区相关部门在接到事故报告后,积极配合做好事故善后工作,贵州汇峰泰建设有限公司已于2024年4月9日与死者殷某伟家属签订《补偿协议书》,已妥善处理完所有善后工作。
(四)事故应急处置评估
1. 新区相关部门快速反应,及时启动应急响应,有序开展事故调查及善后工作,现场处置措施得当,信息报送及时,分工明确,履职到位。
2. 新区相关部门、属地街道、项目建设单位、项目建设施工企业、医疗救援单位等妥善处理了善后事宜,未发生负面舆情。
3. 存在不足:施工单位现场突发事件应急处置能力不足,现场救援力量薄弱,应急装备物资配备不齐全,需要进一步加强现场应急预案实战演练和应急救援物资装备的储备。
四、事故原因分析
经现场勘查,结合对相关人员的询问笔录及查阅台账资料,并根据医疗机构、交通管理部门反馈意见,形成如下事故原因分析:
(一)直接原因
1. 晋AR1xxx车辆驾驶员李某良违反重型自卸车操作规程,在倒车卸料时操作方法不当,车厢厢体在顶升状态下未实施驻车即进行卸土,违反了《建筑机械使用安全技术规程》(JGJ33-2012)6.2.4条、《建筑施工土石方工程安全技术规范》(JGJ180-2009)3.3.6条及《民用机场飞行区场道工程施工安全技术规范》(MH/T5077-2024)5.14.1条规定,叠加了云F58xxx土方运输车进入右侧产生震动影响,导致车辆失稳侧翻。
2. 云F58xxx土方运输车驾驶员殷某伟不服从现场车辆交通管理员指挥,违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定,违规倒车进入危险作业区域,与作业车辆安全距离不足。
(二)间接原因
1. 贵州汇峰泰建设有限公司安全生产主体责任落实不到位,安全失管失控,项目组织机构不健全,现场规章制度不成体系,未建立全员安全生产责任制;未按规定开展安全培训教育,员工安全意识淡薄,缺乏对危险区域隐患识别和防范能力;现场安全管理人员能力欠缺、履职不到位,未能及时制止和纠正违章行为。
2. 西北民航机场建设集团有限责任公司风险识别和管控不到位,其中《土石方工程施工方案》缺失临时便道填筑相关技术、安全管理措施;安全生产责任落实不彻底,事发作业区无相关技术、安全管理人员进行旁站作业;施工现场标准化管理不到位,无具体作业操作流程,未设置安全生产宣传标语和标牌。
3. 广州中南民航工程咨询监理有限公司在实施监理过程中,未严格按照监理合同委派安全监理工程师到岗履职,安全检查不细致,对事发现场环境监督检查不到位,未及时排查出生产安全事故隐患,现场监理不到位,未能及时发现并制止、纠正违规作业行为。
五、对相关责任人员和责任单位的处理建议(一)因在事故中死亡免于或不予追究责任人员
贵州汇峰泰建设有限公司云F58xxx车辆驾驶员殷某伟安全意识淡薄,不服从现场车辆交通管理员指挥,对该起事故负直接责任,鉴于其在事故中死亡,建议不予追究其责任。
(二)对事故责任人的行政处罚建议
1. 王某强作为贵州汇峰泰建设有限公司法定代表人,未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,未组织实施本单位安全生产教育和培训计划,未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,对该起事故负有主要责任。建议由滇中新区管委会根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条、九十五条之规定对其进行处罚。
2. 张某飞作为贵州汇峰泰建设有限公司现场车辆交通管理员,“三管三必须”落实不到位,未能及时制止和纠正违章行为。建议由滇中新区管委会根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定对其进行处罚。
3. 李某良作为晋AR1xxx车辆驾驶员,违规进行卸土作业,未能及时识别和判断周边安全风险,建议由贵州汇峰泰建设有限公司根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条依据内部管理规定,给予相应处理,并将结果报送滇中新区管委会。
4. 王某儒作为西北民航机场建设集团有限责任公司项目技术负责人,且未设备租赁合同甲方负责人,对《土石方工程施工方案》审查不严,安全风险识别不全面,未能严格按照合同督促贵州汇峰泰建设有限公司做好现场驾驶员安全教育培训及相关安全责任落实,建议由滇中新区管委会根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定对其进行处罚。
5. 乔某作为西北民航机场建设集团有限责任公司项目专职安全员,组织开展危险源辨识和评估工作不力,建议由滇中新区管委会根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定对其进行处罚。
6. 祁某作为广州中南民航工程咨询监理有限公司项目安全监理工程师,长期不在岗履职,事发时未在现场履行监理职责,建议由广州中南民航工程咨询监理有限公司依据内部管理规定,给予相应处理,并将结果报送滇中新区管委会。
(三)对事故责任单位的行政处罚建议
贵州汇峰泰建设有限公司作为机械设备租赁单位,安全生产主体责任落实不到位,项目组织机构不健全,现场规章制度不成体系,全员安全生产责任制未落实,未按照规定对从业人员进行安全教育培训,未如实记录三级安全教育培训的时间、内容,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条相关规定,建议由滇中新区管委会根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定对其进行处罚。
六、事故整改和防范措施
针对本次事故暴露出的问题,为认真吸取事故教训,严格落实企业安全生产主体责任和地方政府及有关部门监管责任严防类似事故的发生,提出以下整改和防范措施:
(一)昆明长水国际机场有限责任公司要严格落实项目安全管理首要责任,督促项目施工单位进一步加强内部分包单位、机械设备租赁单位安全管理,并采取有效手段督促其责任落实,同时进一步加强项目智能化、信息化建设水平,考虑到机场改扩建项目占地面积较大、施工车辆人员多,建议后期在项目主要施工区域、道路交叉口安装视频监控及风险识别报警设备,全面提高安全生产标准化管理水平。
(二)广州中南民航工程咨询监理有限公司要严格按照监理规范、已审核的监理规划和监理实施细则,认真细致排查有关单位安全管理职责和现场安全防范措施落实情况,加强对施工单位施工方案编制、安全教育培训、技术交底等落实情况的审查,督促监理人员认真履行“四控三管一协调”的监理职责,加强监理巡视检查,及时消除施工现场各类安全隐患。
(三)西北民航机场建设集团有限责任公司要深刻汲取事故教训,配齐、配足项目安全管理人员,全面落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制;加强对分包单位、机械设备租赁单位的安全管理,督促其严格落实安全管理责任,严格落实教育培训制度,切实提高全员风险意识和操作技能,坚决杜绝类似事故再次发生。
(四)贵州汇峰泰建设有限公司要严格落实安全管理主体责任,建立健全安全生产责任制及安全管理规章制度;加强对驾驶员的安全教育培训,严格执行驾驶员安全教育培训制度和计划,严格落实考核要求,保证驾驶人员岗前培训、跟班实习时间及效果,并结合现场实际和此次事故案例,提高驾驶人员的安全意识和驾驶技能及作业过程中对危险区域的判断和处理能力,有效形成安全培训教育长效机制。
云南滇中新区贵州汇峰泰建设有限公司“4.07”
一般事故调查组
2024年5月22日