云南滇中新区北京华创空港工程有限公司老巴山“6.21”一般事故调查报告

（批复稿）

编制单位：云南滇中新区北京华创空港工程有限公司老巴山

“6.21”一般事故调查组

2024年8月15日

目  录

一、事故性质和等级

二、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

（二）建设项目相关合同签订及负责人情况

（三）安全管理情况

（四）事故发生经过

（五）事故现场情况

（六）事故相关人员基本信息

（七）事故相关机械设备基本信息

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故报告情况

（二）事故现场应急处置情况

（三）医疗救治和善后情况

（四）事故应急处置评估

四、事故原因分析

（一）直接原因

（二）间接原因

五、对相关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员

（二）对事故责任人的行政处罚建议

（三）对事故责任单位的行政处罚建议

六、事故整改和防范措施

七、附件

云南滇中新区北京华创空港工程有限公司老巴山“6.21”一般事故调查报告

2024年6月21日6时许，北京华创空港工程有限公司在花箐社区老巴山片区发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失128万元（含丧葬补助金、亲属抚恤金、一次性伤亡补助金、精神损害抚慰金以及办理丧葬事宜所支出的费用）。

事故发生后，新区党工委、管委会高度重视，要求全力做好事故善后工作，迅速成立事故调查组开展事故调查，查明事故发生的原因，依法严肃追究责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，为做好事故调查处理工作，经新区管委会批准，成立了由新区城市建设管理局牵头，新区综合管理部、城市建设管理局、新区应急管理工作专班、社会事务管理局、总工会、昆明市公安局交警支队九大队、长水街道办事处、大板桥派出所等相关部门人员组成的“6.21”一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请官渡区检察院、新区纪检监察工委参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、检测鉴定、调阅资料、询问谈话、座谈交流等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理意见，总结事故教训，提出了防范和整改措施。调查情况如下：

一、事故性质和等级

经调查认定，北京华创空港工程有限公司老巴山“6.21”一般事故是一起在侧翻车辆施救过程中，现场人员不服从指挥、应急救援处置不当造成的一起一般生产安全责任事故。

二、事故基本情况（一）事故发生单位概况

1.建设单位：昆明长水国际机场有限责任公司，统一社会信用代码：91530000594550869Q。类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。住所：云南省昆明市官渡区昆明长水机场。法定代表人：贾索。成立日期：2012年4月11日。经营期限：2012年4月11日至无固定期限。经营范围：民用机场运营；雷电防护装置检测；供暖服务；供电业务；自来水生产与供应；医疗服务；电气安装服务；第二类增值电信业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：以自有资金从事投资活动；非居住房地产租赁；特种设备出租；租赁服务（不含许可类租赁服务）；污水处理及其再生利用；供冷服务；智能控制系统集成；互联网销售（除销售需要许可的商品）；机动车充电销售；电动汽车充电基础设施运营；物业管理；办公服务；电气设备修理；知识产权服务（专利代理服务除外）；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。登记机关：云南省市场监督管理局。

2.施工单位：中铁北京工程局集团有限公司；统一社会信用代码：91110000102054202B；类型：有限责任公司（法人独资）。住所：北京市门头沟区石龙经济开发区永安路20号3号楼A-7943室(集群注册)；法定代表人：张卫红；注册资本：320000万元人民币；成立日期：1988年4月2日。营业期限：长期。经营范围：对外派遣与其实力、规模、业绩相适应的境外工程所需的劳务人员；承接房屋建筑工程、铁路工程、航空港工程、公路工程、市政公用工程、港口与航道工程、水利水电工程、机电安装工程、矿山工程、土石方工程、钢结构工程、城市轨道交通工程、建筑装饰装修工程、隧道工程、桥梁工程的勘察、设计、施工、监理、科研和技术咨询、工程测绘服务与试验检测；承包本行业的国外工程；投资与资产管理；房地产开发与经营；物业管理；房地产中介服务；进出口业务；汽车销售；机械设备租赁；各种工程机械维修；建筑用砂石料开采及建筑结构构件制造；材料加工；城市园林绿化；环境治理咨询；土壤污染治理与修复服务。（市场主体依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事国家和本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。）登记机关：北京市市场监督管理局。《安全生产许可证》证书编号：（京）JZ安许证字[2022]011071，有效期至2025年11月29日，发证机关：北京市住房和城乡建设委员会。《建筑业企业资质证书》证书编号：D111079599，资质类别及等级：公路路基工程专业承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；机电工程施工总承包壹级；机场场道工程专业承包壹级；公路工程施工总承包特级；铁路工程施工总承包特级；钢结构工程专业承包壹级；建筑工程施工总承包特级。

3.监理单位：西安西北民航项目管理有限公司，统一社会信用代码：91610131220596643A。类型：有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)。住所：西安市唐延路3号唐延国际中心7层。法定代表人：胡新龙。注册资本：2100万元人民币。成立日期：1995年03月16日。营业期限：长期。经营范围：工程项目管理总承包；工程建设监理；机场工程、市政工程、工业及民用建筑工程设计及预决算咨询；工业信息应用系统及信息网络系统的设备监理；机场工程前期策划及技术咨询；工程招标代理；机场适用性试验检测。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；登记机关：西安市市场监督管理局高新区分局。

4.机械租赁单位：北京华创空港工程有限公司，统一社会信用代码：91110117074108778K。类型：有限责任公司(法人独资)。住所：北京市平谷区平谷镇平谷大街5号1幢1层。法定代表人：万学龙。注册资本：12000万元人民币。成立日期：2013年08月06日。营业期限：2013年08月06日至长期。经营范围：许可项目：建设工程施工；施工专业作业；建筑劳务分包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；工程管理服务；工程造价咨询业务；机械设备租赁；企业管理咨询；消防技术服务；市政设施管理；机械电气设备销售；五金产品零售；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；金属制品销售；电子产品销售；仪器仪表销售；机械设备销售；计算机软硬件及辅助设备零售；灯具销售；通讯设备销售；航空运输设备销售；光通信设备销售；通信传输设备专业修理；通信交换设备专业修理；建筑工程机械与设备租赁；普通机械设备安装服务；小微型客车租赁经营服务；人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）（不得从事国家和本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。）；登记机关：北京市平谷区市场监督管理局。《安全生产许可证》证书编号：（京）JZ安许证字[2020]014854，有效期至2026年10月25日，发证机关：北京市住房和城乡建设委员会。《建筑业企业资质证书》证书编号：D311175058，资质类别及等级：施工劳务不分等级，特种工程（机构补强）专业承包不分等级。

（二）建设项目相关合同签订及负责人情况

1.施工合同：2023年12月18日，昆明长水国际机场有限责任公司与中铁北京工程局集团有限公司签订《建设工程施工合同》，由中铁北京工程局集团有限公司负责昆明长水国际机场改扩建工程飞行区地基处理及土石方工程E3工程施工，项目经理为刘某宁，2024年3月5日经建设单位同意变更为王某 。

2.监理合同：2023年12月21日，昆明长水国际机场有限责任公司与西安西北民航项目管理有限公司签订《监理合同》，由西安西北民航项目管理有限公司负责该项目监理，项目总监为李某义。

3.机械租赁合同：2024年3月16日，中铁北京工程局集团有限公司与北京华创空港工程有限公司签订《机械设备租赁合同》，由北京华创空港工程有限公司作为租赁方提供120台自卸车给承租人中铁北京工程局集团有限公司使用，租期自2024年6月1日至2026年6月1日，合同现场代表为张某铭，项目现场实际负责人为赵某春。

4.用工劳动合同：北京华创空港工程有限公司暂未与廖某明（死者）、李某（事故车辆司机）签订《建筑工地用工劳动合同》。

（三）安全管理情况

1.昆明长水国际机场有限责任公司。2018年4月28日，昆明国际航空枢纽建设联合协调领导小组办公室（云南省发展和改革委员会）印发《关于组建昆明国际航空枢纽工程建设指挥部的通知》（昆航枢纽办〔2018〕1号），成立昆明国际航空枢纽工程建设指挥部（以下简称“指挥部”）负责组织昆明国际航空枢纽工程建设，指挥部下设行政办公室、党群人事部、安全质量保卫部、飞行区工程部等部门，机构设置齐全，人员配置到位、安全管理岗位职责清晰。2024年1月19日，指挥部组织监理单位、施工单位依据《运输机场专业工程参建单位施工安全自查指南（试行）》对中铁北京局E3项目开展开工前合规性检查。项目开工后，指挥部于2024年1至6月组织开展了8次安全生产检查，对道路安全运输、一车一档建立、挖方区隐患排查、安全生产措施费列支、人员到岗、安全交底、教育培训、安全防护、应急处置预案等提出了工作要求；组织对参建单位（含中铁北京局E3项目）开展了4次交通安全专项培训。2024年4月，指挥部成立了交通运输安全专项工作组，每月组织召开交通安全专项整治工作推进会，重点对施工区域“人、车、路”持续开展安全隐患分析及排查整治。2024年4月8日，指挥部组织制定了《昆明国际航空枢纽工程建设指挥部施工项目场内道路交通安全管理办法》（昆枢建指发〔2024〕29号），从驾驶员、车辆及道路维保等方面提出了具体管理要求。按照《建设工程安全生产管理条例》有关规定，2023年12月27日，指挥部已向中铁北京局E3项目预付了民航专业安全生产费、文明施工费、环境保护费及临时设施费6771112.75元。

2.西安西北民航项目管理有限公司。按照监理规范要求制定了各岗位安全管理职责，监理人员均具备相关执业资格。已编制监理规划及实施细则，确保监理工作的系统性和规范性。已建立监理例会及监理周报制度，确保信息及时、准确传递。能定期组织现场安全周检查，并对车辆运输工作进行巡视检查，确保各项安全措施得到有效执行。截至目前，已下发与车辆运输相关的监理通知单共计5份（编号：TZD-002、TZD-003、TZD-004、TZD-007、TZD-009），车辆运输安全监理通知单6份（编号：AQTZD-002、AQTZD-005、AQTZD-007、AQTZD-009、AQTZD-011、AQTZD-013）。在第2期至第14期的监理例会中，均对车辆运输提出了明确要求，以确保运输过程的安全与顺畅，同时进行安全巡视检查并形成巡查记录。

3.中铁北京工程局集团有限责任公司。体系制度建设方面，公司按规定组建了项目经理部，人员配备符合合同要求；项目经理部建立了安全生产责任制并定期进行考核，建立了安全教育培训制度、安全生产检查制度、安全生产会议制度、安全技术交底制度、施工现场临时用电管理制度等20项管理制度。制定了综合应急预案以及坍塌施工应急预案、交通事故应急预案、火灾爆炸事故应急预案、防洪防汛应急预案等10项专项应急预案，并于2024年4月26日开展了道路交通应急演练。项目部自开工已召开安全例会13次，组织各类检查21次，消除安全隐患101条，涉及道路交通、防洪防汛、文明施工、消防安全、应急救援等内容，项目领导带班制已建立，自开工至今领导带班记录齐全，编制有《土石方开挖施工方案》及《便道施工方案》。安全教育培训和安全技术交底方面，邱某俊、李某、廖某明、金某林、赖某材均已接受项目部入场前安全教育培训、安全技术交底且签订了个人安全承诺书、危险告知书及安全质量责任书，自开工以来共开展51次培训涉及1046人次，2024年5月28日项目部组织《交通运输安全培训》文件学习并进行考试（含北京华创安全员）。车辆运输安全管理方面，项目部建立了运输车辆管理制度，6月4日，两台自卸车云D8xxxx和云F7xxxx和两台挖掘机（型号：SY485H、EC380DL）完成报审，经对土方运输车辆、司机备案情况进行审核，项目经理部已建立一车一档记录430份；项目领导带班制已建立，自开工至今领导带班记录齐全。项目部根据现场需求在危险路段设置交通协管员对现场运输车辆进行指挥，对违规车辆进行制止。

4.北京华创空港工程有限公司。北京华创空港工程有限公司安全管理制度不健全，无车辆安全等相关管理制度，项目仅配备有1名专职安全员，开展项目安全生产教育和培训不全面、班前教育未做到全覆盖，安全检查和隐患排查不到位，事故发生时应急救援过程处置不当、无安全管理人员在场监督，未做好现场人员和车辆的疏导警戒；用工劳动合同签订滞后，廖某明、李某两名司机未签订《建筑工地用工劳动合同》 。

（四）事故发生经过

2024年6月21日6点左右北京华创空港工程有限公司驾驶员李某驾驶云D8xxxx自卸车在花箐社区老巴山片区2号路北侧约200米北京华创施工运输道路下坡处从上往下行驶过程中侧翻，车体及洒落渣土占据双向车道，导致道路通行中断。现场班组长邱某俊发现该情况后赶赴现场将李某从驾驶室救出，李某未受伤。6点20分左右，廖某明驾驶云F7xxxx自卸车（空载）经过该路段上山运土，到达事故地点将车辆停在距离云D8xxxx自卸车头左前方，两辆车相距约5-6米。6点25分左右，邱某俊安排金某永驾驶三一SY485H挖掘机清理侧翻车辆洒落渣土，6点28分左右，安排赖某材驾驶沃尔沃EC380DL挖掘机与金某永共同操作2台挖掘机配合将侧翻云D8xxxx自卸车扶正，6点30分左右侧翻云D8xxxx自卸车被临时扶正，因车辆右后轮处于坑洼处，车辆右偏，邱某俊随后指挥两名挖掘机司机将车辆往前推移，试图越过坑洼处将车辆彻底扶正，当车辆越过坑洼处后，因云D8xxxx自卸车侧翻时手刹未拉导致失去控制向下溜车，此时廖某明正打开云F7xxxx自卸车车门准备上车驶离，刚好被向下溜车的云D8xxxx自卸车头挤压在车门与驾驶室间致其受伤，后经医院抢救无效死亡。

（五）事故现场情况

1.事故发生地点：花箐社区老巴山片区2号路北侧约200米北京华创施工运输道路下坡处。

2.现场勘察情况：

（1）事发路段道路宽约15米，坡度大约10%。

（2）事发时云F7xxxx自卸车距离云D8xxxx自卸车约5~6米。

（3）花箐社区老巴山片区2号路北京华创施工便道下坡处路段凹凸不平，下坡道路表面湿滑。

（4）根据天气预报，2024年6月20日小雨转阵雨、21日阵雨转小雨，事故发生时未下雨。

（5）根据司法鉴定意见书（昆医大司法鉴定中心[2024]（痕迹）鉴字第284号）显示：云D8xxxx车辆左前轮眉破损，车前保险杠外罩破损缺失，左前大灯缺失，左前车门凹陷折曲变形，驾驶室右侧车门玻璃缺失，右后视镜玻璃破裂，支臂离断折曲变形，驾驶室右后侧玻璃碎裂，驾驶室右侧的擦压痕，车身右侧的擦挫痕，车身右侧篷布拉杆折曲变形；云F7xxxx车辆左侧车门折曲变形，驾驶室左侧车门玻璃确实，把手破损松脱，左侧车门内板外侧边撞擦痕，左侧车门后侧内棱边撞擦痕，左侧车门内侧面、驾驶室左侧及车门锁扣下方车体灰尘减层撞擦痕。

（6）云D8xxxx及云F7xxxx自卸车均未安装行车记录仪，事发现场也无任何监控设施。

（7）相关驾驶员身体健康状况

李某（侧翻车辆司机）：2024年8月11日，李某配合到曲靖市麒麟区三宝街道社区卫生服务中心进行体检，显示无任何指标显示不适宜开展正常驾驶活动。

廖某明（死者）：进场时未安排体检，无相关体检记录。

（六）事故相关人员基本信息

1.万某龙（北京华创空港工程有限公司法定代表人）

男，汉族，31岁，1993年9月29日出生，户籍所在地：河南省潢川县，身份证号：4115261993092xxxxx。

2.赵某春（北京华创空港工程有限公司机械设备租赁项目现场负责人）

男，汉族，49岁，1975年1月6日出生，户籍所在地：贵州省普定县，身份证号：5101321975010xxxxx。

3.陆某（北京华创空港工程有限公司安全员）

男，汉族，36岁，1988年12月30日出生，户籍所在地：安徽省灵璧县，身份证号：3422241988123xxxxx。

4.邱某俊（北京华创空港工程有限公司班组长）

男，汉族，50岁，1974年2月5日出生，户籍所在地：成都市双流区，身份证号：5101221974020xxxxx。

5.赖某材（北京华创空港工程有限公司挖机操作手）

男，汉族，27岁，1997年3月27日出生，户籍所在地：四川省邛崃市，身份证号：5101831997032xxxxx。操作证号：BJY8221xxxxx，证件有效期至2028年12月23日。

6.金某永（北京华创空港工程有限公司挖机操作手）

男，汉族，35岁，1988年3月15日出生，户籍所在地：云南省宜良县，身份证号：5301251988031xxxxx。操作证号：4400212023xxxxx，证件有效期至2029年11月30日。

7.李某（北京华创空港工程有限公司土方运输车驾驶员、侧翻车辆司机）

男，汉族，31岁，1993年3月22日出生，户籍所在地：曲靖市麒麟区，身份证号：5303021993032xxxxx。2017年7月28日，取得《机动车驾驶证》，有效期限2023年7月28日至2033年7月28日，准驾车型：B2。

8.廖某明（北京华创空港工程有限公司土方运输车驾驶员、死者）

男，汉族，45岁，1979年7月9日出生，户籍所在地：昆明市官渡区，身份证号：5301111979070xxxxx。2009年09月29日，取得《机动车驾驶证》，有效期限2015年9月29日至2025年9月29日，准驾车型：B2D。

9.黄某（中铁北京工程局集团有限公司项目部安质部部长）

男，汉族，29岁，1995年8月1日出生，户籍所在地：湖北省孝感市，身份证号：4222011995080xxxxx。

10.王某（中铁北京工程局集团有限公司项目部项目经理）

男，汉族，36岁，1988年2月21日出生，户籍所在地：四川省什邡市，身份证号：5106821988022xxxxx。

（七）事故相关机械设备基本信息

1.重型自卸货车，车牌号：云D8xxxx，《中华人民共和国机动车行驶证》初次登记日期：2019年9月16日，发证日期：2023年9月15日，最近定检日期：2023年9月20日（检验有效期至2024年9月30日），登记证所有人：张某燕，登记住址：云南省曲靖市沾益县炎方乡麦地村委会绕水塘村xx号，总质量：25000kg，核定载质量：12370kg，使用性质：货运，品牌型号：解放牌/CA3250P66K2L2T1A1E5。2019年9月17日取得曲靖市行政审批服务管理局核发的道路运输证（编号：5303280xxxxx），车辆已购买太平洋保险公司的机动车交强险，车辆未安装行车记录仪。

2.重型自卸货车，车牌号：云F7xxxx，《中华人民共和国机动车行驶证》初次登记日期：2017年9月1日，发证日期：2021年5月20日，最近定检日期2023年9月4日（检验有效期至2024年9月30日），登记证所有人：李梅珍，登记住址：云南省玉溪市峨山彝族自治县双江镇厂上村委会坡脚村xx号，总质量：25000kg，核定载质量：12370kg，使用性质：货运，品牌型号：陕汽牌/SX32505B4042A。2021年5月21日玉溪市行政审批服务管理局核发的道路运输证（编号：5304260xxxxx），车辆已购买紫金财产保险股份有限公司的交强险，车辆未安装行车记录仪。

3.挖掘机，型号：SY485H，出厂日期：2019年3月5日，生产厂家：三一重机有限公司，机器编号：SY0483BK0xxxx，发动机编号：6WG1-63xxxx。

4.挖掘机，型号：EC380DL，出厂日期：2017年5月16日，生产厂家：沃尔沃建筑设备（中国）有限公司，机器编号：VCEC380DK0023xxxx，发动机编号：398xxx。

三、事故应急处置及评估情况（一）事故报告情况

2024年6月21日6点30左右，邱某俊指挥金某永、赖某材操作两台挖掘机在救援侧翻自卸车（云D8xxxx）过程中，自卸车（云D8xxxx）向下溜车撞向云F7xxxx驾驶员廖某明至其受伤，驾驶员李某立即拨打120急救电话，死者家属于6月21日11点42分拨打110报警电话。滇中新区总值班室于2024年6月21日12点05分接昆明市交警支队交警九大队报，长水街道花箐社区长水机场改扩建工程老巴山片区某标段工人廖某明（男，48岁，昆明籍）被渣土车撞倒，生命垂危，目前已送往云桥医院抢救，接报后滇中新区航空现代服务业局、城市建设管理局、应急工作专班、长水街道立即组织人员赶赴现场，配合开展伤员抢救、事故调查和善后处理工作。事故发生后，事故现场有关人员及单位未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）要求向新区安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

（二）事故现场应急处置情况

发现云F7xxxx自卸车驾驶员廖某明受伤后，现场班组长邱某俊在未移动伤者的情况下查看伤者受伤情况，伤者当时还有呼吸，但已无意识，不能正常沟通，李某拨打120急救电话后，对伤者采取必要保暖措施后便等120救护车到场，救护车约6月21日7点左右到场救援。

（三）医疗救治和善后情况

廖某明于2024年6月21日7点58分被120救护车运送至昆明云桥医院，立即进行门诊抢救，血压稍微好转，需立即进行手术，初步诊断为“1.创伤性失血休克；2.腹部闭合性损伤：肝粉碎性破裂、右肾粉碎性破裂、脾挫伤；3.胸部闭合性损伤（肺挫伤、血气胸、双侧肋骨多发性粉碎性骨折、心脏填塞）；4.骨盆多发性粉碎性骨折；5.左髋部软组织挫裂伤”。

廖某明于2024年6月21日9点04分被送入手术室进行手术，手术中对患者进行紧急剖腹探查，患者血压、心率进行性下降（药物抢救效果差），经积极抢救、输血、多巴胺升压、肾上腺素兴奋心脏、阿托品提升心率，开胸持续心脏挤压后患者心脏停止，宣布临床死亡。（昆明云桥医院急救病历显示）

滇中新区相关部门在接到事故报告后，积极配合做好事故善后工作，北京华创空港工程有限公司已于2024年6月22日与死者廖某明家属签订《交通事故谅解书》，已妥善处理完所有善后工作。

（四）事故应急处置评估

1.新区相关部门快速反应，及时启动应急响应，有序开展事故调查及善后工作，现场处置措施得当，信息报送及时，分工明确，履职到位。

2.新区相关部门、属地街道、项目建设单位、项目建设施工企业、医疗救援单位等妥善处理了善后事宜，未发生负面舆情。

3.存在不足：北京华创空港工程有限公司现场突发事件应急处置能力不足，现场人员缺乏应急处置经验，对现场风险隐患识别不到位，需要进一步加强现场作业人员应急救援管理培训教育，增加应急预案实战型演练频次，及时发现问题，不断修订完善应急处置预案。

四、事故原因分析

经现场勘查，结合对相关人员的询问笔录及查阅台账资料，并根据医疗机构、交通管理部门反馈意见，形成如下事故原因分析：

（一）直接原因

1.云D8xxxx自卸车驾驶员李某在车辆侧翻后未及时拉手刹制动，导致车辆被扶正后向下溜车。

2.云F7xxxx自卸车驾驶员廖某明不服从现场指挥人员指挥，违规将车辆停在应急抢险危险作业区域。

（二）间接原因

1.现场指挥人员邱某俊应急抢险（扶正侧翻车辆）措施不当，本次救援选择两台挖机作为起重吊装设备，根据《道路车辆清障救援操作规范》（JT/T891-2014）3.5、5.2.2、5.2.3条规定，扶正车辆应使用专业设备将事故车辆吊起。

2.现场指挥人员邱某俊在应急救援过程中未能充分识别现场各类风险隐患，未严格按照《昆明长水国际机场改扩建工程飞行区地基处理及土石方工程（E3标段）交通事故专项应急预案》开展应急响应及处置工作，现场指挥不当，造成次生事故。

3.参照《道路交通事故现场安全防护规范 第2部分：普通公路》（GA/T1044.2-2022）6.1、6.2、7.2相关规定，救援现场应设置“预警区”、“警戒区”，道路限速<40km/h时，预警区长度应为100m，警戒区起点至勘查区域上游边缘长度为100m，且现场应有专人在警戒区上游负责现场安全警戒，指挥疏导过往车辆，但在本次事故救援过程中，现场未设置“预警区”、“警戒区”，且未安排专人指挥疏导过往车辆。

4.北京华创空港工程有限公司安全生产责任制落实不到位，项目部组织机构不健全，未编制安全管理制度，未组织建立并落实安全分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，项目部现场负责人未定期组织开展现场安全隐患排查。

5.中铁北京工程局集团有限公司对机械租赁单位北京华创空港工程有限公司安全管理不到位，未有效开展风险隐患排查，安全管理人员安全生产责任落实不彻底，侧翻车辆救援过程中无安全员进行监督旁站，应急救援处置不当。

五、对相关责任人员和责任单位的处理建议（一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员

北京华创空港工程有限公司云F7xxxx自卸车驾驶员廖某明安全意识淡薄，不服从现场应急救援指挥人员管理，对该起事故负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

（二）对事故责任人的行政处罚建议

1.赵某春作为北京华创空港工程有限公司机械设备租赁项目现场负责人，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织实施本单位安全生产教育和培 训计划，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。建议由滇中新区管委会根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定对其进行处罚。

2.陆某作为北京华创空港工程有限公司安全员，未编制项目安全生产管理制度和应急救援预案，组织开展危险源辨识和评估工作不力，未及时制止和纠正违章指挥、违反操作规程行为。建议由滇中新区管委会根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定对其进行处罚。

3.邱某俊作为北京华创空港工程有限公司班组长，本次事故救援现场指挥员，“三管三必须”落实不到位，现场风险隐患识别不全面，未严格按照应急预案和操作规程组织应急救援。建议由滇中新区管委会根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定对其进行处罚。

4.李某作为北京华创空港工程有限公司土方运输车驾驶员、侧翻车辆司机，车辆侧翻后未及时拉手刹制动，未能及时识别和判断周边安全风险。建议由北京华创空港工程有限公司根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，按照公司内部管理规定，给予相应处理，并将结果报送滇中新区管委会。

5.王某作为中铁北京工程局集团有限公司项目部项目经理，应急救援组织不力，未按规定及时、如实报告生产安全事故。建议由滇中新区管委会根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条之规定对其进行处罚。

6.黄某作为中铁北京工程局集团有限公司项目部安质部部长，现场危险源辨识评估不到位，在侧翻车辆救援过程中未安排专职安全员现场旁站监督，未组织或参与现场应急救援工作，未能及时发现和纠正现场违章操作行为。建议由滇中新区管委会根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，按照公司内部管理规定，给予相应处理，并将结果报送滇中新区管委会。

（三）对事故责任单位的行政处罚建议

北京华创空港工程有限公司作为机械设备租赁单位，安全生产主体责任落实不到位，项目组织机构不健全，现场规章制度不成体系，全员安全生产责任制未落实，未按照规定严格对从业人员进行安全教育培训，未建立并落实安全分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未制定本单位安全生产事故应急救援预案，建议由滇中新区管委会根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条之规定对其进行处罚。

六、事故整改和防范措施

针对本次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和地方政府及有关部门监管责任，严防类似事故再次发生，提出以下整改和防范措施：

（一）北京华创空港工程有限公司要严格落实安全管理主体责任，建立健全安全生产责任制及安全管理规章制度，配齐配强现场安全管理人员，加强从业人员安全培训教育，加强考核，确保培训教育效果；要有针对性开展现场应急处置演练工作，不断提高现场管理人员在应急状态下危险识别判断和处置能力；积极开展风险辨识和隐患排查工作，严查各类违章行为，杜绝此类事故再次发生。

（二）中铁北京工程局集团有限公司要深刻汲取事故教训，严格组织开展危险源辨识和评估工作；进一步加强对机械设备租赁单位的安全管理，督促其严格落实安全管理责任，加强员工教育培训，切实提高全员风险意识和操作技能；全面对责任区域临时道路安全隐患进行整治，及时消除路面坑洼、边坡坡度过大、排水沟堵塞、临边防护缺失等隐患；对项目机械设备租赁单位机械设备操作人员及现场管理人员组织一次综合性警示教育，有效督促作业人员严格执行各项管理制度和操作规程；按照《建设工程安全生产管理条例》第六十二条相关规定，立即更换项目安全管理部门负责人。

（三）西安西北民航项目管理有限公司要严格按照监理规范、已审核的监理规划和监理实施细则，认真细致排查有关单位安全管理职责和现场安全防范措施落实情况，加强对施工单位施工方案编制、安全教育培训、技术交底等落实情况的审查，督促监理人员认真履行“四控三管一协调”的监理职责，加强监理巡视检查，及时消除施工现场各类安全隐患。

（四）昆明长水国际机场有限责任公司要严格落实项目安全生产首要责任，要坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条不可逾越的红线，严格督促各参建单位落实安全生产主体责任，扎实开展安全生产隐患排查整治工作，进一步强化运输车辆和特种设备驾驶员、操作人员管理，根据本次事故拍摄一部有针对性的警示教育片报新区安委办，并组织在所辖项目进行学习，深刻吸取事故教训，进一步增强参建单位人员安全意识。

（五）民航专业工程质量监督总站应严格按照《运输机场专业工程建设质量和安全生产监督管理规定》（交通运输部令2022年第2号）要求切实履行行业安全监督管理职责，增加安全隐患监督检查频次，进一步加强长水国际机场改扩建工程民航专业工程安全监督管理。

（六）新区应急管理工作专班（安委办）、城市建设管理局、航空现代服务业发展局、长水街道办事处、昆明市公安局交通警察支队九大队应进一步加大对长水国际机场改扩建工程安全生产的监督指导力度，督促各参建单位建立健全本单位安全生产责任体系和规章制度，认真贯彻落实安全生产“三管三必须”，聚焦基础性、源头性问题，切实把防范化解重大安全风险摆在更加突出的位置，严防事故发生。

七、附件