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政府信息公开

索引号: MB0X49488-202507-100274 主题分类: 灾害事故救援
发布机构:  云南滇中新区综合管理部 发布日期: 2025-07-04 16:36
名 称: 云南滇中新区新溢江商品混凝土有限公司“3·01”一般窒息事故调查报告
文号: 关键字: 事故,工程,安全生产,混泥土,滇中新区,窒息

云南滇中新区新溢江商品混凝土有限公司“3·01”一般窒息事故调查报告

发布时间:2025-07-04 16:36
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云南滇中新区新溢江商品混凝土有限公司

“3·01”一般窒息事故调查报告















编制单位:云南滇中新区新溢江商品混凝土有限公司昆明长水机场东二项目部

          配套水稳搅拌站“3·01”一般事故调查组

编制日期:2025年4月15日



云南滇中新区新溢江商品混凝土有限公司“3·01”一般窒息事故调查报告

2025年3月1日2时23分左右,新溢江商品混凝土有限公司在昆明长水国际机场改扩建工程云南建投第四建设有限公司搅拌站发生一起窒息事故,造成1人死亡,直接经济损失196万元(含丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性身亡补助金、精神损失费等所有费用)。

事故发生后,新区党工委、管委会高度重视,要求全力做好事故善后工作,迅速成立事故调查组开展事故调查,查明事故发生的原因,依法严肃追究责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规规定,为做好事故调查处理工作,经新区管委会批准,成立了由新区城市建设管理局牵头,新区综合管理部、航空现代服务业发展局(航空现代服务业区管委会)、城市建设管理局、新区应急管理工作专班、社会事务管理局、总工会,云南省公安厅机场公安局昆明长水机场工作区派出所等相关部门人员组成的“3·01”一般事故调查组(以下简称“事故调查组”),并邀请官渡区检察院参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,通过现场勘验、检测鉴定、调阅资料、询问谈话、座谈交流等方式,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任单位和责任人员的处理意见,总结事故教训,提出了防范和整改措施。调查情况如下:

一、事故性质认定

(一)事故发生时间:2025年3月1日2时23分左右。

(二)事故发生地点:昆明长水国际机场改扩建工程云南建投第四建设有限公司搅拌站1#水稳搅拌机5号仓;

(三)事故发生单位:曲靖市沾益区新溢江商品混凝土有限公司。

(四)事故类别:一般窒息事故。

(五)伤亡程度:1人死亡。

(六)直接经济损失:196万元。

(七)事故性质和等级:经调查认定,新溢江商品混凝土有限公司“3·01”一般窒息事故是一起因工人安全意识淡薄、违章作业造成的一般生产安全责任事故。

二、事故基本情况

(一)事故发生单位概况

1.建设单位:昆明长水国际机场有限责任公司,统一社会信用代码:91530000594550869Q。类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)。住所:云南省昆明市官渡区昆明长水机场。法定代表人:贾某。成立日期:2012年4月11日。经营期限:2012年4月11日至无固定期限。经营范围:民用机场运营;雷电防护装置检测;供暖服务;供电业务;自来水生产与供应;医疗服务;电气安装服务;第二类增值电信业务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:以自有资金从事投资活动;非居住房地产租赁;特种设备出租;租赁服务(不含许可类租赁服务);污水处理及其再生利用;供冷服务;智能控制系统集成;互联网销售(除销售需要许可的商品);机动车充电销售;电动汽车充电基础设施运营;物业管理;办公服务;电气设备修理;知识产权服务(专利代理服务除外);技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。登记机关:云南省市场监督管理局。

2.总承包单位:云南建投第四建设有限公司,统一社会信用代码:91530000216521569H。类型:有限责任公司。住所:云南省曲靖市麒麟区三江大道西段建宁街道办事处。法定代表人:马某波。注册资本:陆亿贰仟零柒万叁仟肆佰伍拾元整。成立日期:1984年3月23日。营业期限:2000年5月17日至长期。经营范围:建筑、民航工程咨询;工程总承包;建筑工程、人防工程、市政工程、机场工程、钢结构工程、建筑装修装饰工程、消防设施工程的设计与施工;机电工程、水利水电工程、公路工程、电力工程、地基基础工程、园林绿化工程、环保工程、铁路工程的施工;建筑智能化系统、照明工程的设计;承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目;建筑机械、建筑材料、铝合金门窗、栏杆护手制作和安装;土地开发整理;对外贸易经营(技术及货物进出口)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。登记机关:曲靖市市场监督管理局。《安全生产许可证》证书编号:(云)JZ安许证字[2005]010033,有效期至2027年3月31日,发证机关:云南省住房和城乡建设厅。《建筑业企业资质证书》证书编号:D153047305,资质类别及等级:建筑工程施工总承包特级,市政公用工程施工总承包壹级,机电工程施工总承包壹级,钢结构工程专业承包壹级,机场场道工程专业承包壹级,民航空管工程及机场弱电系统工程专业承包贰级,机场目视助航工程专业承包贰级。

3.专业分包单位:曲靖市沾益区新溢江商品混凝土有限公司,统一社会信用代码:91530328MA6P7FMMXG。类型:有限责任公司(自然人投资或控股)。住所:云南省曲靖市沾益区金龙街道玉光社区白沙坡。法定代表人:董某芳。注册资本:叁仟万元整。成立日期:2019年11月29日。经营范围:道路货物运输(不含危险货物)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:水泥制品制造;水泥制品销售;砼结构构件制造;砼结构构件销售;建筑用钢筋产品销售;化工产品销售(不含许可类化工产品);机械电气设备销售;五金产品批发;五金产品零售;日用百货销售;汽车零配件批发;汽车零配件零售;门窗制造加工;金属制品销售;非居住房地产租赁;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;软件开发;物联网应用服务;新能源汽车整车销售;新能源汽车电附件销售;新能源汽车换电设施销售;新能源汽车生产测试设备销售;汽车销售;汽车装饰用品销售;新能源汽车废旧动力蓄电池回收及梯次利用(不含危险废物经营);充电桩销售;轮胎销售;电动汽车充电基础设施运营;插电式混合动力专用发动机销售;智能车载设备销售;供应链管理服务;商务代理代办服务;蓄电池租赁;运输设备租赁服务;租赁服务(不含许可类租赁服务);信息技术咨询服务;信息咨询服务(不含许可类信息咨询服务);人工智能应用软件开发;网络与信息安全软件开发;网络技术服务;信息系统集成服务;计算机系统服务;图文设计制作;企业管理咨询;无船承运业务;国内货物运输代理;计算机软硬件及辅助设备批发;机械设备销售;电子产品销售;电池销售;国际货物运输代理;普通货物仓储服务(不含危险化学品等需许可审批的项目);装卸搬运;包装服务;机械设备租赁;机动车充电销售;技术进出口;货物进出口;发电机及发电机组销售;互联网销售(除销售需要许可的商品);集中式快速充电站。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。登记机关:曲靖市沾益区行政审批局。《建筑业企业资质证书》证书编号:D353590392,资质类别及等级:预拌混凝土专业承包不分等级,有效期至2026年1月21日。

4.劳务单位:云南朝海建筑劳务有限公司,统一社会信用代码:91530111MA6KA0CC5B。类型:有限责任公司(自然人投资或控股)。住所:中国(云南)自由贸易试验区昆明片区经开区洛羊街道办事处信息产业基地林溪路188号果香苑南苑6幢20层2001室。法定代表人:刘某勇。注册资本:壹仟万元整。成立日期:2017年1月9日。营业期限:2017年1月9日至2027年1月8日。经营范围:建筑劳务分包;建筑工程、公路工程、水利水电工程、市政公用工程、电力工程、机电工程、矿山工程、通信工程施工总承包、电子与智能化工程、桥梁工程、建筑装修装饰工程、港口与海岸工程、地基基础工程、古建筑工程、钢结构工程、消防设施工程、特种工程、环保工程、防水防腐保温工程专业承包;花卉、苗木的种植及销售;绿化养护;体育场馆、园林绿化工程的设计与施工;建筑材料、装饰材料的销售;普通机械设备的租赁。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。登记机关:昆明市市场监督管理局。《安全生产许可证》证书编号:(云)JZ安许证字[2018]000314,有效期至2027年3月31日,发证机关:中国(云南)自由贸易试验区昆明片区规划建设局。《建筑业企业资质证书》证书编号:D353042129,资质类别及等级:施工劳务不分等级,有效期至2025年6月30日。

(二)建设项目相关合同签订及负责人情况

1.总承包合同:2023年9月14日,昆明长水国际机场有限责任公司与云南建投第四建设有限公司签订《昆明长水国际机场改扩建工程东二跑道场道(南段)工程、导航工程(全跑道)施工合同》(合同编号:云机场昆枢(2023)-(130)),负责场道(南段)工程、飞行区消防工程(东二全跑道)、飞行区给水管网工程(东二全跑道)、飞行区污水管网工程(东二全跑道)、飞行区通信管道工程等内容施工。项目经理为王某。2024年4月29日,昆明长水国际机场有限责任公司与云南建投第四建设有限公司签订《昆明长水国际机场改扩建工程施工临时主干道及供水干管工程施工合同》(合同编号:KMGK2024081),负责昆明长水国际机场改扩建工程范围内施工临时主干道路工程;施工临时供水干管工程;昆明机场一期临时供水站翻新改造工程;管线、道路、一体化供水站迁改及应急抢修、维护。项目经理为李某勇(一级建造师,注册证号:云253202120214XXXX)。

2.专业分包合同:2024年1月5日,云南建投第四建设有限公司与曲靖市沾益区新溢江商品混凝土有限公司签订《建设工程专业分包合同》(合同编号:建投(四-ZY2024年内合字-长水东二跑道-第02号)),负责昆明长水国际机场改扩建工程东二跑道场道(南段)、导航工程(全跑道)建设项目拌合站运行维护保养及人员管理。分包单位项目经理为况某伟。2025年1月10日,云南建投第四建设有限公司与曲靖市沾益区新溢江商品混凝土有限公司签订《建设工程专业分包合同》(合同编号:建投(四-ZY2025年内合字-长水临时道路-第06号)),负责昆明长水国际机场改扩建工程施工临时主干道路及供水干管工程拌合站运行维护保养及人员管理。分包单位项目经理为况某伟。

3.劳务合同:2023年10月8日,曲靖市沾益区新溢江商品混凝土有限公司与云南朝海建筑劳务有限公司签订了《工程施工劳务合同》,约定由云南朝海建筑劳务有限公司负责昆明长水国际机场改扩建工程搅拌站运行维护保养施工的劳务事宜,云南朝海建筑劳务有限公司指派刘某勇负责现场安全生产管理工作。

4.劳动合同:2023年8月26日,云南朝海建筑劳务有限公司与余某昆(死者)签订了《农民工劳动合同》,明确余某昆工作岗位为电工,约定工作时间为2023年8月20日至工作任务完成时止。

(三)安全管理情况

1.昆明长水国际机场有限责任公司。2018年4月28日,昆明国际航空枢纽建设联合协调领导小组办公室(云南省发展和改革委员会)印发《关于组建昆明国际航空枢纽工程建设指挥部的通知》(昆航枢纽办〔2018〕1号),成立昆明国际航空枢纽工程建设指挥部(下称“指挥部”)负责组织昆明国际航空枢纽工程建设,指挥部下设办公室、党群人事部、质量安全部等18个职能部门,其中质量安全部负责项目质量和安全文明施工的监督管理,部门设置齐全,人员配置到位、岗位职责清晰。指挥部制定印发了《安全生产体系管理手册》,成立了安全生产组织机构,明确了岗位职责,编制了《安全隐患排查治理工作管理办法》《工程建设区域安全保卫规定》《安全生产教育培训管理办法》《建设工程事故处理与应急救援管理办法》等10余项安全生产管理规章制度,2024年1月9日、3月3日、9月24日、12月31日针对本拌合站开展了4次安全检查,发现安全隐患问题11条,均督促责任单位限期整改完成。2024年度召开年度安全例会1次、月度安全会议6次、周安全会议115次。本项目已按合同约定支付安全文明施工费4期共531525.28元。

2.云南建投第四建设有限公司。体系制度建设方面,公司按规定组建了项目经理部,派驻了项目经理和相关管理人员,组建了安全生产管理机构,编制了安全生产责任制,各层级管理人员按规定签订了安全生产责任书,编制印发了《安全生产风险分类分级管控制度》《安全教育培训制度》《项目负责人施工现场带班生产制度》《搅拌站安全管理制度》等21项安全生产管理制度;项目经理能按规定开展带班生产并填写带班工作记录,但拌合站安全生产相关带班工作内容不全;2025年1-2月份组织召开周安全例会7次,但会议未由项目经理主持召开。安全教育培训方面,余某昆(死者)2025年2月5日进场后,项目部按规定对其开展了三级安全教育,告知了岗位安全风险及注意事项,书面交代了岗位安全操作规程,并与其签订了安全生产责任制,培训考试合格(86分)后上岗。隐患排查治理情况:项目经理李某勇、安全负责人蒋某2025年1-2月对事故拌合站开展1次安全巡查,发现1条安全隐患,下发限期整改单(25-2号),安全检查频次不足,同时未能发现水稳料进料口安全防护措施不到位、工人违章作业等情况。应急管理方面:项目部编制了《生产安全事故综合应急救援预案》及《机械伤害事故专项应急预案》等5份专项应急预案和6份《机械伤害现场应急处置方案》,明确了应急响应级别、应急响应程序和处置措施,2024年5、6、9、11月开展了4次应急演练(含3次桌面演练),编制了演练方案,但无相关演练分析、评估资料。本次事故发生后项目部未按照《生产安全事故综合应急救援预案》及《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)规定1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

3.曲靖市沾益区新溢江商品混凝土有限公司。体系制度建设方面,公司编制了以况某伟为站长的安全生产组织架构,但未正式报批印发,组织建构不健全,未配备专职安全管理人员;编制了搅拌站安全生产责任制,明确了站长、操作工、普工、机修工、装载机司机、电工的安全责任,但未与上述人员书面签订责任书,未建立考核制度,也未进行安全生产责任制考核;编制了《安全检查制度》《安全生产管理教育制度》等9项管理制度;未按照规定召开安全生产例会,分析月度安全生产形势、部署安全生产工作,无相关会议资料。安全教育培训和安全技术交底方面,编制有《安全生产管理教育制度》,况某伟于2025年1月5日、2月8日组织开展了2次安全培训教育,余某昆(死者)2月8日参加;2025年2月9日,完成余某昆(死者)三级安全教育,但无相关考核资料台账,且入职前未组织员工进行体检,无相关健康证明;每班上岗作业前未组织开展班前教育和安全技术交底工作。操作规程执行情况:编制有《商品混凝土站安全生产体系安全生产操作规程》(Q/WSS-001-2020),明确了各主要设备和人员安全操作使用方法和技术要求。隐患排查治理情况:况某伟于2025年1月17日、2月15日2次对1#水稳搅拌机安全生产状况进行检查,但检查记录反映仅限于对设备自身运行安全情况进行检查,未对作业环境、人员安全行为、现场安全措施等进行检查,隐患排查整治不全面、不彻底;编制有《搅拌站整体设备维护保养制度》,2025年1月15日、2月19日组织对搅拌机各主要设备开展维修保养,记录显示未发现设备安全重大隐患,未按制度要求每周进行维保;未按照制度要求开展日常检查和开机前检查。应急管理方面:编制有《搅拌站安全生产应急预案》,但未按照《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》(GB/T 29639-2020)编制,未在编制前开展事故风险辨识、评估和应急资源调查,编制后未对编制的应急预案进行论证,也未对应急预案进行交底,2024年开展了消防和机械伤害2次应急演练,但消防应急预案未在《搅拌站安全生产应急预案》中体现,无演练计划,未对演练进行分析、评估,2025年暂未开展应急演练。

4.云南朝海建筑劳务有限公司。云南朝海建筑劳务有限公司与曲靖市沾益区新溢江商品混凝土有限公司签订有安全生产管理协议和安全责任书,日常安全管理均依托曲靖市沾益区新溢江商品混凝土有限公司开展,现场无相关安全管理资料。

(四)事故发生经过

2025年3月1日凌晨,昆明长水国际机场改扩建工程云南建投第四建设有限公司搅拌站1#水稳搅拌机正在进行水稳料生产作业(供临时主干道及供水干管项目),1时14分左右,装载机司机包某波发现1号仓、5号仓堵塞,1时17分左右,云南建投第四建设有限公司项目部管理人员尹某锋安排余某昆(死者)进行故障处理,1时22分左右,故障处理完毕后恢复正常生产;2时14分左右,5号仓再次堵塞,包某波驾驶装载机通过铲斗将余某昆(死者)与冯某斌运送并抬升至5#料仓进行查看堵塞情况,后为便于疏通,余某昆(死者)安排冯某斌去操作间开启机制砂料仓传送带,后独自一人使用空心钢管(长约3.2m)进行疏通,2时23分左右,5号仓内已堵塞的机制砂突然坍塌下陷,余某昆(死者)同时被坍塌砂体裹入掩埋,后经抢救无效死亡。

(五)事故现场情况

1.事故发生地点:昆明长水国际机场改扩建工程云南建投第四建设有限公司搅拌站1#水稳搅拌机5号仓。

2.现场勘察情况:

(1)2025年3月1日3时25分至5时57分左右,云南省公安厅机场公安局对余某昆死亡现场进行勘查并形成现场勘验检查工作记录,记录显示:“位于5号机制砂仓斗北边,4号碎石仓斗下面地面上躺有一具尸体,尸体上掩盖有一张床单,拉开床单,一具中年尸体平躺在地面的一次性蓝色护理垫上,头朝南脚朝北,面部朝西。尸体长约171厘米,微胖,上衣着黑色短袖T桖,下着灰色西裤,黑色袜子,未穿鞋,衣着完好,无搏斗痕迹。全身附着有很多沙粒,眼睛,鼻腔,口腔,耳朵内均有沙粒,嘴角有暗红色血液流出至护理垫上。面部全身皮肤完好,呈现出青紫状,身上无伤痕。位于尸体南边,脚附近放有蓝色安全帽一顶,上有“四建公司”字样。黑色手机一部,套有一个肉色的壳,上有“smil”字样。黑色类似车钥匙一把,蓝色包胶劳保手套一只,地面还有棉签,压舌片等物”。

(2)根据天气预报,2025年3月1日官渡区最低温度9°,最高温度22°,多云,西南风4级,无强风、雨雪等恶劣天气。

(3)5号机制砂仓上口外侧长度约为3.8米,挡板高度0.68米,料口与地平面高度约为2.1米,外侧无上人通道,现场照片如图1、图2所示:

图片1

图1:5号机制砂仓外侧

图片2

图2:5号机制砂仓料口 

(4)该稳定土搅拌站生产厂商为成都市永立路桥机械设备有限公司,设备型号:WCB800T,整机功率约为500KW,出厂编号2023-27G2,出厂日期2023年10月,2023年10月21日四川省质量技术监督局检验合格,云南建投第四建设有限公司于2023年12月5日(发票开具日期)采购,2023年11月13日安装验收后投入使用。该设备在振动辅助器开启状态下仍会出现机制砂堵塞下料不正常的情况,需要人工辅助通料。

(5)根据云桥医院院前急救病例显示:120到达现场后发现“患者呼之不应,大动脉搏动未触及,双侧瞳孔散大且固定,对光反射消失,四肢冰冷,眼耳口均有大量沙土,随之开始抢救”。采取急救措施:1.平卧位、2.清理气道异物、3.心电图检查、4.血氧饱和度监测、5.持续心电监护、6.开通静脉、7.徒手按压、8.球囊面罩辅助呼吸、9.出具尸检建议书。医生用药:1.09%氯化钠注射液250ml/X1,盐酸肾上腺素注射液1mg/X5。初步诊断:死亡;窒息;糖尿病。

(六)事故相关人员基本信息

1.李某勇(云南建投第四建设有限公司,项目经理)

男,汉族,49岁,1975年10月22日出生,户籍所在地:昆明市五华区,身份证号:53011119751022XXXX。

2.蒋某(云南建投第四建设有限公司,项目安全负责人)

男,汉族,35岁,1990年3月7日出生,户籍所在地:内蒙古锡林郭勒盟太仆寺旗,身份证号:15252719900307XXXX。

3.董某芳(曲靖市沾益区新溢江商品混凝土有限公司,法人代表)

女,汉族,34岁,1990年4月3日出生,户籍所在地:曲靖市富源县,身份证号:53032519900403XXXX。

4.况某伟(曲靖市沾益区新溢江商品混凝土有限公司,项目经理)

男,汉族,43岁,1982年1月19日出生,户籍所在地:昆明市西山区,身份证号:5123241982011XXXX。

5.刘某勇(云南朝海建筑劳务有限公司,法人代表)

女,汉族,46岁,1979年1月15日出生,户籍所在地:昆明市呈贡区,身份证号:53212919790115XXXX。

6.程某红(云南朝海建筑劳务有限公司,现场负责人)

男,汉族,31岁,1993年6月1日出生,户籍所在地:云南省宣威市,身份证号:5303811993060XXXX。

7.余某昆(劳务工人,死者)

男,汉族,45岁,1979年12月12日出生,户籍所在地:曲靖市麒麟区,身份证号:53220119791212XXXX。

三、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况

2025年3月1日2时23分左右,余某昆(死者)在疏通5号仓内堵塞机制砂时被坍塌砂体掩埋,2时34分左右现场装载机司机包某波拨打110报警,称“有人掉到搅拌机里面”,2时42分左右昆明长水机场派出所到达现场处理。3月1日9时许滇中新区总值班室接昆明长水机场派出所报告:“长水街道发生一起坠落事故,有人员受伤。经民警现场核实,事故发生在云南建投第四建设有限公司机场分公司长水机场东二项目搅拌站,该搅拌站工人余某昆(男,46岁,曲靖籍)坠落至配料仓砂石内被掩埋,工友发现后立即拨打120并将其救出,经120现场抢救无效窒息死亡。事故原因调查、家属安抚等后续处置工作开展中”。接报后滇中新区城市建设管理局、应急工作专班、长水街道办事处立即组织人员赶赴现场,配合开展伤员抢救、事故调查和善后处理工作。

(二)事故现场应急处置情况

根据现场监控视频显示,2时23分左右余某昆(死者)坠落,2时24分左右包某波发现余某昆消失便上料仓查看,未发现,后与赶来救援的包某源、尹某鹏徒手刨砂救人,2时30分左右将余某昆头部刨出,并拨打120急救电话,120电话指导先行急救,尹某鹏对其做人工呼吸,包某源对其进行胸部按压,2时57分急救医生到场。

(三)医疗救治和善后情况

120急救医生到场上料口查看情况后,组织人员将余某昆转运至地面继续抢救,3月1日3时28分宣布死亡。昆明长水机场工作区派出所已于3月4日出具《居民死亡医学证明(推断)书》。

滇中新区相关部门在接到事故报告后,积极配合做好事故善后工作,云南朝海建筑劳务有限公司2025年3月2日与死者余某昆家属签订《死亡赔偿协议书》,已妥善处理完所有善后工作。

(四)事故应急处置评估

1.新区相关部门接报后快速反应,及时启动应急响应,有序开展事故调查及善后工作,现场处置措施得当,信息报送及时,分工明确,履职到位。

2.新区相关部门、属地街道、项目建设单位、项目建设施工企业、医疗救援单位等妥善处理了善后事宜,未发生负面舆情。

四、事故原因分析

经现场勘查,结合对相关人员的询问笔录及查阅台账资料,并根据医疗机构、公安部门反馈意见,形成如下事故原因分析:

(一)直接原因分析

1.余某昆(死者)在疏通堵塞砂石料时,安全意识极其淡薄,违反新溢江商品混凝土有限公司《机口进料岗位安全操作规程》第四章第8条“检修仓底闸阀下部设备或清理大块堵塞时,必须闸严闸阀,戴好安全带,防止仓内冲料埋人事故”规定,在没有采取安全防范措施的情况下,违规爬上“蚁窝”洞口状砂堆用钢管扒砂料时,滑落砂堆洞中造成被掩埋窒息死亡。

2.水稳拌合站料仓安全防护不到位,未设置通料作业操作平台,也未设置安全带系挂点,导致操作人员处在一个相对危险的作业环境中施工。

(二)间接原因分析

1.云南建投第四建设有限公司施工现场项目经理部安全管理粗放,隐患排查治理不到位,长期对水稳拌合站违章作业视而不见,如工人日常通过装载机上下料仓,对照《房屋市政工程生产安全重大事故隐患判定标准(2024版)》第十五条属于重大事故隐患;对现场无操作平台、工人未正确系挂安全带等行为也未能及时发现。

2.曲靖市沾益区新溢江商品混凝土有限公司安全生产主体责任落实不到位,一是组织建构不健全,未配备专职安全管理人员;二是安全生产管理制度仅停留在纸面上,未按照制度开展有效的安全检查、安全交底、安全会议和教育培训等活动;三是隐患排查治理“走过场”,未建立并落实安全分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未及时发现并消除作业现场存在的安全隐患;四是作业现场安全保障措施落实不到位,长期未设置料斗操作平台、安全带挂点及上人通道等措施,且现场安全提醒警示不到位,现场未粘贴操作规程和应急处置措施;五是监督旁站不到位,按照其《安全检查制度》规定:“每一班作业必须设一名固定的安全监督岗岗员,负责本次搅拌机生产的监督检查”,但事发时作业现场并未安排安全监督人员,以至于未能及时发现违章行为,也未能及时发现事故并组织救援。

3.云南朝海建筑劳务有限公司作为劳务单位,对现场劳务人员安全生产行为失管失控,未开展实质有效的安全生产管理,未按照《建设工程安全生产管理条例》第二十一条规定建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度,制定安全生产规章制度和操作规程,保证本单位安全生产条件所需资金的投入,对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查,未能及时消除施工现场安全隐患。    

五、对相关责任人员和责任单位的处理建议

(一)因在事故中死亡免于或不予追究责任人员

作业人员余某昆安全意识淡薄,违章作业,随意串岗,对该起事故负直接责任,鉴于其在事故中死亡,建议不予追究其责任。

(二)对事故责任人的行政处罚建议

1.程某红作为云南朝海建筑劳务有限公司现场负责人,未严格督促、检查拌合站安全生产工作,未及时开展安全生产教育培训,未及时发现制止本单位人员违规作业行为,对事故的发生负有责任。建议由滇中新区城市建设管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定对其进行处罚。

2.刘某勇作为云南朝海建筑劳务有限公司法人代表,安全生产工作职责履行不到位,督促、检查本单位安全生产工作不力,对事故的发生负有责任。建议由滇中新区城市建设管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定对其进行处罚。

3.况某伟作为曲靖市沾益区新溢江商品混凝土有限公司项目经理,落实项目全员安全生产责任制不到位,未建立并落实安全分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未及时发现并消除施工现场的安全隐患,安全教育培训不到位,对事故的发生负有责任。建议由滇中新区城市建设管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定对其进行处罚。

4.董某芳作为曲靖市沾益区新溢江商品混凝土有限公司法人代表,未督促建立健全项目组织机构,未按规定设置项目专职安全监督管理人员,安全事故应急救援不力,对事故的发生负有责任。建议由滇中新区城市建设管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定对其进行处罚。

5.蒋某作为云南建投第四建设有限公司项目安全负责人,未有效履行安全生产管理职责,未及时消除施工现场的安全隐患,未及时发现施工人员违章作业情况,对事故的发生负有责任。建议由滇中新区城市建设管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定对其进行处罚。

6.李某勇作为云南建投第四建设有限公司项目经理,长期忽视拌合站安全生产工作,未定期组织召开周安全例会,未及时报告生产安全事故,对事故的发生负有责任。建议由滇中新区城市建设管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定对其进行处罚。

(三)对事故责任单位的行政处罚建议

1.云南朝海建筑劳务有限公司落实安全生产主体责任不到位,安全管理体系不健全,施工现场安全管理不到位,组织安全生产教育和培训不到位,未及时发现并消除违规作业的事故隐患。建议由滇中新区城市建设管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定对其进行处罚。

2.曲靖市沾益区新溢江商品混凝土有限公司未全面履行安全生产主体责任,拌合站安全生产管理制度督促落实不力,未及时发现并消除违规作业的事故隐患。建议由滇中新区城市建设管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定对其进行处罚。

六、事故整改和防范措施

针对本次事故暴露出的问题,为认真吸取事故教训,严格落实企业安全生产主体责任和地方政府及有关部门监管责任,严防类似事故再次发生,提出以下整改和防范措施:

1.滇中新区安委办、滇中新区城市建设管理局、滇中新区经济发展局和属地街道办事处要严格落实预拌混凝土行业监管职责,深刻剖析汲取事故教训,认真贯彻落实滇中新区党工委、管委会有关安全生产工作的一系列决策部署,将拌合站安全生产管理纳入日常建筑工程安全监管范畴,加强企业安全生产帮扶指导,督促企业制定并落实安全生产管理制度,完善规章规程,加强全员安全教育培训,扎实做好各项安全生产基础工作。

2. 水街道办事处要认真落实属地监管责任,积极发挥“网格员”作用,加强辖区建设工程的巡查和检查,发现问题按规定向行业管理部门报告。

3.昆明长水国际机场有限责任公司要严格落实项目安全管理首要责任,要引以为戒、举一反三,坚守“发展决不能以牺牲人民的生命为代价”这条红线,配齐配强工程、安全监督管理人员,加强施工单位监督管理,督促其关键岗位人员履职到位,及时消除事故隐患,切实发挥安全生产网格化管理作用,坚决消除管理盲区,堵塞管理漏洞,有效防范各类生产安全事故。

4.云南建投第四建设有限公司要切实承担起总承包单位安全管理责任,督促专业分包单位、劳务单位建立健全项目安全管理体系,加强作业现场安全管理,教育从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程,加强对分包单位合同履约考核评价,及时兑现考核奖惩,加强重大事故隐患排查整治,持续推动治本攻坚三年行动走深走实。

5.曲靖市沾益区新溢江商品混凝土有限公司要严格履行安全生产主体责任,进一步加强安全生产管理,落实岗位全员安全生产责任制,严格落实搅拌站生产过程中安全设施“三同时”工作,及时排查完善现场各类安全设施,强化外来劳务人员安全生产管理,统一将劳务人员纳入本单位从业人员统一管理,按照规定对劳务人员进行安全生产教育和培训,加强隐患风险分析和排查治理,防范类似事故发生。

6.云南朝海建筑劳务有限公司要深刻汲取此起生产安全事故教训,严格按照《中华人民共和国安全生产法》《云南省生产经营单位安全生产主体责任规定》《云南省房屋市政工程建设各方主体质量安全责任清单》等规定,加强劳务作业人员安全培训教育以及考核,完善安全生产管理制度,定期开展安全生产检查,及时消除安全隐患,坚决杜绝违章作业,督促作业人员正确使用安全防护用具,切实保障作业人员的生命健康。