编  制  单  位：大板桥街道云南搏思特饲料有限公司“11·15”一般事故调查组

报告编制日期：2026年1月13日

目　录

一、 事故性质认定

（一）事故发生时间

（二）事故发生地点

（三）事故发生单位：云南搏思特饲料有限公司

（四）事故类别：一般事故

（五）伤亡程度：1人死亡

（六）直接经济损失：130万元

（七）事故性质和等级

二、 事故基本情况

（一）事故发生单位概况

（二）安全管理情况

（三）事故发生经过

（四）事故现场情况

1. 事故发生地点：

2. 事故发生位置勘查情况：

（五）事故相关人员基本信息

1. 张某（云南搏思特饲料有限公司法定代表人，事故发生时不在场）

2. 康某（昆明坚强农牧科技有限公司工人，事故发生时不在场）

3. 侯某（昆明坚强农牧科技有限公司副总经理，事故发生时不在场） 6

4. 死者赵某某（云南搏思特饲料有限公司工人）

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

三、 事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

（二）事故现场应急处置情况

（三）医疗救治和善后情况

（四）事故应急处置评估

四、 事故原因分析

（一）事故直接原因分析

（二）事故间接原因分析

五、 有关责任单位存在的主要问题

六、 对有关责任人员和责任单位存在的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

（二）对事故责任人的行政处罚建议

（三）对事故责任单位的行政处罚建议

七、 事故整改和防范措施

八、 附件

云南滇中新区大板桥街道

云南搏思特饲料有限公司“11·15”一般

机械伤害事故调查报告

2025年11月15日09时许，滇中新区大板桥街道国际印刷包装城昆明坚强农牧科技有限公司厂区内发生一起机械伤害事故，导致一人死亡，直接经济损失130万元。

事故发生后，云南滇中新区管理委员会作出重要指示，要求妥善做好善后工作，认真查明事故原因，依法追责问责。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）的规定，经云南滇中新区管理委员会批准，由新区城市建设管理局局长王瑾任组长，新区社会事务局局长管光茂任常务副组长，新区临空制造业局（临空制造业区管委会）局长（主任）苏志云、安委办专职副主任文克柱、大板桥街道办事处主任李仕斌任副组长，新区综合部、临空制造业局（临空制造业区管委会）、城市建设管理局、社会事务局、市市场监管局新区直管区分局、安委办、总工会、市公安局新区直管区分局、大板桥街道等有关单位人员组成事故调查组，并邀请官渡区人民检察院、新区纪检监察工委参与，依法依规尽快开展事故调查、处理等有关工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，开展了现场勘查取证、查阅相关资料、对相关人员进行询问笔录调查、召开分析讨论会议、案件呈报等工作。查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质，提出了事故相关人员的处理建议和事故防范措施。

一、 事故性质认定

（一）事故发生时间：2025年11月15日09时许；

（二）事故发生地点：大板桥街道国际印刷包装城昆明坚强农牧科技有限公司厂区云南搏思特饲料有限公司原料搅拌设备处；

（三）事故发生单位：云南搏思特饲料有限公司；

（四）事故类别：机械伤害；

（五）伤亡程度：1人死亡；

（六）直接经济损失：130万元；

（七）事故性质和等级：经调查认定“云南搏思特饲料有限公司‘11·15’一般事故”是一起因员工防护措施不到位、事故现场安全管理不到位造成的一起一般生产安全责任事故。

二、 事故基本情况

（一）事故发生单位概况

事故发生单位名称：云南搏思特饲料有限公司；统一社会信用代码：91530100MA7LACXP09；注册资本：100万元整；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册地址：云南省滇中新区大板桥街道办事处西冲社区国际印刷包装城GB00053-061号；法定代表人：张某；成立日期：2022年3月24日；经营范围：许可项目：饲料生产；饲料添加剂生产；食品添加剂生产（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：饲料添加剂销售；饲料生产专用设备销售；饲料原料销售；饲料生产专用设备制造；生物饲料研发；畜牧渔业饲料销售；初级农产品收购；农副产品销售；互联网销售（除销售需要许可的商品）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）；登记机关：昆明市市场监督管理局。

（二）安全管理情况

1. 云南搏思特饲料有限公司主要工艺流程：云南博思特饲料有限公司将购买的原材料糖蜜和豆粕，按配方比例进行混合搅拌（初加工），把完成初加工的豆粕提供给坚强农牧科技有限公司，并由坚强农牧科技有限公司按照配方要求进行加工生产，成品为牛浓缩饲料，并把牛浓缩饲料按照管理规定进行检测，合格后进行分区分类堆放，由云南搏思特饲料有限公司安排车辆运送至销售点进行销售。

2. 云南搏思特饲料有限公司安全管理机构配置：该公司未设立安全生产管理机构或配备兼职安全管理人员，法定代表人张某为公司安全管理主要负责人和公司安全生产第一责任人，该企业不具备与所从事的生产经营活动相对应的安全生产条件。

3. 云南搏思特饲料有限公司现场安全操作规程：云南搏思特饲料有限公司未制定饲料添加剂生产、设备使用等有关安全操作规程。

4. 云南搏思特饲料有限公司安全教育培训：企业未对员工开展安全教育培训，仅入职前进行口头安全提醒。赵某某于2024年2月20日入职云南搏思特饲料有限公司，云南搏思特饲料有限公司作为昆明坚强农牧科技有限公司的销售公司，仅参加了昆明坚强农牧科技有限公司安全教育培训。

5. 云南搏思特饲料有限公司事故隐患排查治理：未见云南搏思特饲料有限公司安全隐患排查记录，企业开展安全隐患排查工作落实不到位。

6. 有关部门监管情况：该公司不具备生产条件，未取得生产许可证，未到有关行业主管部门进行备案。

7. 场地有关租赁情况：2021年8月1日，昆明华云劳务分包有限公司将厂房租赁给昆明坚强农牧科技有限公司。2024年1月1日，昆明坚强农牧科技有限公司将厂区车间投料口旁3平方米的场地租赁给云南搏思特饲料有限公司，云南搏思特饲料有限公司在此区域放置搅拌设备，用于日常原材料糖蜜和豆粕的混合搅拌。

（三）事故发生经过

2025年11月15日09时25分许，昆明坚强农牧科技有限公司投料员余某某在投料口工作时闻到焦臭味，就立即打电话将情况告诉昆明坚强农牧科技有限公司中控员康某，康某随即从下至上简单排查生产车间，未发现异常情况，然后回到余某某工作的投料口附近继续排查。09时30分许，康某发现云南搏思特饲料有限公司员工赵某某位于原料搅拌机器中，便及时关闭了搅拌机电源，09时32分许，康某向昆明坚强农牧科技有限公司生产经理张某汇报相关情况，09时38分许，张某将情况告诉云南搏思特饲料有限公司负责人王某、昆明坚强农牧科技有限公司员工熊某，王某随后将情况报告云南搏思特饲料有限公司负责人张某，熊某09时44分许到达现场后拨打120急救电话，同时由急救人员拨打了119消防救援电话。09时47分许消防人员到场后将赵某某抬出机器，09时50分许急救人员到达现场确认赵某某已无生命体征。10时13分许，熊某拨打了110报警电话，11时10分许，公安机关法医人员到达现场对伤亡人员进行体表检查。

（四）事故现场情况

1. 事故发生地点：

云南滇中新区大板桥街道国际包装城昆明坚强农牧科技有限公司厂区云南搏思特饲料有限公司原料搅拌设备处。

2. 事故发生位置勘查情况：

（1）现场勘查图片：

（2）事故发生位置描述：

云南滇中新区大板桥街道国际印刷包装城昆明坚强农牧科技有限公司厂区内投料口转角，左边为厂区通道，右边为昆明坚强农牧科技有限公司投料口，事故发生在该转角云南搏思特饲料有限公司原料搅拌设备处。

（五）事故相关人员基本信息

1. 张某（云南搏思特饲料有限公司法定代表人，事故发生时不在场）

女，汉族，53岁，1972年8月7日出生，户籍所在地：四川省阆中市。

2. 殷某某（昆明坚强农牧科技有限公司法定代表人，事故发生时不在场）

男，汉族，52岁，1973年8月4日出生，户籍所在地：四川省邻水县。

3. 张某（昆明坚强农牧科技有限公司生产部经理，事故发生时不在场）

男，汉族，49岁，1976年7月8日出生，户籍所在地：云南省昆明市寻甸回族彝族自治县。

4. 康某（昆明坚强农牧科技有限公司员工，事故发生时不在场）

男，汉族，32岁，1993年9月18日出生，户籍所在地：云南省楚雄彝族自治州禄丰县。

5. 侯某（昆明坚强农牧科技有限公司副总经理，事故发生时不在场）

男，汉族，58岁，1967年11月13日出生，户籍所在地：四川省阆中市。

6. 刘某某（昆明华云劳务分包有限公司，事故发生时不在场）

女，汉族，44岁，1981年4月10日出生，户籍所在地：四川省富顺县。

7. 死者赵某某（云南搏思特饲料有限公司员工）

女，回族，53岁，1972年4月23日出生，户籍所在地：云南省曲靖市沾益县。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失130万元。

三、 事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2025年11月15日09时44分许，昆明坚强农牧科技有限公司员工熊某拨打120急救电话，由急救人员拨打了119消防救援电话。09时47分许，119救援人员到达现场，初步判断人员无生命特征。09时50分许120急救人员到达现场，确认伤者赵某某已经死亡，出具了死亡通知单。10时13分许，熊某拨打了110报警电话后公安机关人员到达现场。11时许，新区社会事务局、城市建设管理局、大板桥街道等单位第一时间赶赴现场进行调查处理。

（二）事故现场应急处置情况

2025年11月15日09时25分许，昆明坚强农牧科技有限公司投料员余某某在投料口工作时闻到焦臭味，就立即打电话将情况告诉昆明坚强农牧科技有限公司中控员康某，康某随即从下至上简单排查生产车间，未发现异常情况，然后回到余某某工作的投料口附近继续排查。09时30分许，康某发现云南搏思特饲料有限公司员工赵某某位于原料搅拌机器中，便及时关闭了搅拌机电源，09时32分许，康某向生产经理张某汇报相关情况，09时38分许，张某将情况告诉云南搏思特饲料有限公司负责人王某、昆明坚强农牧科技有限公司员工熊某，王某随后将情况报告云南搏思特饲料有限公司负责人张某，09时44分许，熊某到达现场后拨打120急救电话，同时由急救人员拨打了119消防救援电话。09时47分许，消防救援人员到达现场处置。09时50分许，120急救人员到达现场，确认伤者赵某某已经死亡。11时许，新区社会事务局、城市建设管理局、大板桥街道等单位第一时间赶赴现场进行调查处理。

（三）医疗救治和善后情况

1. 医疗救治情况：2025年11月15日09时44分许，昆明坚强农牧科技有限公司员工熊某拨打120急救电话，由急救人员拨打了119消防救援电话。09时47分许，消防救援人员到达现场，初步判断人员无生命特征。09时50分许，120急救人员到达现场进行抢救，经抢救确认伤者赵某某已经死亡。

2. 善后处理工作情况：事故发生后，云南搏思特饲料有限公司积极与赵某某家属进行协商，开展善后处理工作有关事宜，截至2025年12月27日，赵某某善后工作均已妥善处理完成。

（四）事故应急处置评估

2025年11月15日，昆明坚强农牧科技有限公司员工康某发现云南搏思特饲料有限公司赵某某受伤后，随即向昆明坚强农牧科技有限公司生产经理张某汇报相关情况，张某立即向昆明坚强农牧科技有限公司副总经理侯某报告，侯某安排昆明坚强农牧科技有限公司员工熊某于09时44分拨打120急救电话，由急救人员拨打了119消防救援电话。09时47分许，消防救援人员到达现场，初步判断人员无生命特征。09时50分许，120急救人员到达现场进行抢救，经抢救确认伤者赵某某已经死亡。11时许，新区社会事务局、城市建设管理局、大板桥街道等单位第一时间赶赴现场进行调查处理。事故应急处置基本及时妥当。

四、 事故原因分析

经事故现场勘查，结合对有关人员的询问笔录、企业台账资料及专家现场勘查意见综合形成以下事故原因分析。

（一）事故直接原因分析

云南搏思特饲料有限公司员工赵某某，在厂区进行豆粕糖蜜的混合搅拌过程中，个人未采取有效的安全防护措施，作业时不慎跌入正在运行的混料搅拌机中，导致事故发生。

（二）事故间接原因分析

1. 安全教育培训不到位。云南搏思特饲料有限公司法定代表人张某履行本单位安全生产工作职责不到位，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；致使员工赵某某安全意识薄弱，不掌握岗位安全操作要求，未保证从业人员具备必要的安全生产知识。

2. 安全生产管理不到位。云南搏思特饲料有限公司未依法履行安全生产管理职责，未保证企业具备有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患。云南搏思特饲料有限公司法定代表人张某履行本单位安全生产工作职责不到位，未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未能及时排查并消除生产安全事故隐患。该企业及主要负责人安全管理不到位，未及时排查并消除事故隐患，未及时制止员工的违规行为，致使事故现场安全防护措施不到位。

3. 安全责任落实不到位。云南搏思特饲料有限公司安全生产主体责任落实不到位，未建立并落实本单位全员安全生产责任制，未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，未加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，未保证全员安全生产责任制的落实。致使从业人员赵某某不掌握岗位安全操作能力，未佩戴安全防护用品，导致事故发生。

五、 有关责任单位存在的主要问题

1. 安全管理制度不健全。云南搏思特饲料有限公司未建立健全全员安全生产责任制，未组织并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度；从业人员不熟悉有关的安全生产规章制度，未掌握有关岗位的安全操作技能。

2. 安全风险辨识管控不到位。云南搏思特饲料有限公司未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，发现安全隐患并未及时进行整改，未对原料搅拌机设置防护措施。

3. 不具备安全生产条件。云南搏思特饲料有限公司未到有关部门进行备案，未按照规定办理生产许可证，不具备有关法律规定的生产条件。

4. 出租方（昆明坚强农牧科技有限公司）安全管理不到位。作为搅拌设备场地出租方，对承租方（云南搏思特饲料有限公司）的安全管理不到位，未对承租单位的安全生产工作进行统一协调、管理，未对承租方定期开展安全检查并如实记录，发现承租单位的安全问题未及时督促整改。将厂房出租给不具备资质的云南搏思特饲料有限公司进行饲料加工。

5. 出租方（昆明华云劳务分包有限公司）安全管理不到位。作为厂区场地出租方，对承租方（昆明坚强农牧科技有限公司）的安全管理不到位，未对承租单位的安全生产工作进行统一协调、管理，未对承租方定期开展安全检查并如实记录，未及时发现承租单位的安全问题并督促整改。

六、 对有关责任人员和责任单位存在的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

赵某某，作为云南搏思特饲料有限公司员工，在进行原料搅拌作业时违规操作，未掌握足够的岗位安全操作技能，现场防护措施不足，导致事故发生，对该起事故负直接责任，因在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）对事故责任人的行政处罚建议

1. 张某，作为云南搏思特饲料有限公司法定代表人，履行本单位主要负责人安全生产工作职责不到位，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案”之规定，对该起事故负直接责任。

建议由云南滇中新区城市建设管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，对其进行行政处罚。

2. 殷某某（昆明坚强农牧科技有限公司法定代表人），作为出租单位主要负责人，对承租方（云南搏思特饲料有限公司）的安全管理不到位，未对承租单位的安全生产工作进行统一协调、管理，未对承租方定期开展安全检查并如实记录，发现承租单位的安全问题未及时督促整改。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条“生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”之规定。

建议由云南滇中新区城市建设管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条之规定，对该负责人进行行政处罚。

3. 刘某某（昆明华云劳务分包有限公司法定代表人），作为出租单位主要负责人，对承租方（昆明坚强农牧科技有限公司）的安全管理不到位，未对承租单位的安全生产工作进行统一协调、管理，未对承租方定期开展安全检查并如实记录，未及时发现承租单位的安全问题并督促整改。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条“生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”之规定。

建议由云南滇中新区城市建设管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条之规定，对该负责人进行行政处罚。

（三）对事故责任单位的行政处罚建议

1. 云南搏思特饲料有限公司，未取得生产许可证生产饲料、饲料添加剂；安全生产主体责任落实不到位，对从业人员的安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能、了解事故应急处理措施、知悉自身在安全生产方面的权利和义务；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；未及时排查生产区域安全隐患并进行整改，对该起事故发生负有安全生产主体责任。

建议由云南滇中新区城市建设管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，对该公司进行行政处罚。  

建议由云南滇中新区社会事务管理局依据《饲料和饲料添加剂管理条例》第三十八条之规定，对该公司进行行政处罚。

2. 昆明坚强农牧科技有限公司，未对饲料生产原料进行查验。

建议由云南滇中新区社会事务管理局依据《饲料和饲料添加剂管理条例》第四十条之规定，对该公司进行行政处罚。

3. 昆明坚强农牧科技有限公司，作为搅拌设备场地出租单位，对承租方（云南搏思特饲料有限公司）的安全管理不到位，未对承租单位的安全生产工作进行统一协调、管理，未对承租方定期开展安全检查并如实记录，发现承租单位的安全问题未及时督促整改。

建议由云南滇中新区城市建设管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条之规定，对该公司进行行政处罚。

4. 昆明华云劳务分包有限公司，作为场地出租单位，对承租方（昆明坚强农牧科技有限公司）的安全管理不到位，未对承租单位的安全生产工作进行统一协调、管理，未对承租方定期开展安全检查并如实记录，未及时发现承租单位的安全问题并督促整改。

建议由云南滇中新区城市建设管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条之规定，对该公司进行行政处罚。

七、 事故整改和防范措施

针对本次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和地方政府及有关部门监管责任，严防类似事故的发生。提出整改和防范措施如下：

（一）新区社会事务局作为行业主管部门要举一反三，深刻吸取本次事故教训，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，切实承担起本部门的安全监管职责，加大对辖区生产经营单位生产安全事故隐患的排查工作，强化对饲料加工生产领域企业及相关从业人员安全教育管理，牢固树立安全生产理念，坚决防范类似事故再次发生。

（二）新区城市建设管理局（安委办）要加大对生产经营单位的出租管理，督促出租企业落实安全生产主体责任，强化出租方对承租方单位的安全生产统一管理。

（三）新区临空先进制造业发展局（临空先进制造业区管理委员会）要持续指导、督促街道落实安全生产属地监管责任，督促企业开展安全规范化建设，不断提升安全监管能力水平。

（四）大板桥街道要严格落实属地监管职责，对辖区内生产经营单位逐一开展安全检查，建立整治台账，真正做到“底数清、情况明、能管控”。深入分析辖区内安全生产存在的问题和薄弱环节，认真研究落实安全生产工作措施，从源头进行管控，确保辖区安全生产形势平稳可控。

（五）云南搏思特饲料有限公司要认真总结事故教训，依法履行安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度，并落实全员安全生产责任制；要立刻开展安全教育培训，增强企业主要负责人、安全管理人员安全管理知识，强化员工安全防范意识，严格落实岗位责任，提高员工安全操作技能，杜绝员工违反操作规程行为；要立即开展安全隐患排查，检查危险区域内防护措施是否符合规范要求，并及时进行隐患整改；对于危险区域要设置安全警示标志，增设防护措施。特别是本次事故中暴露出的安全操作能力不足和安全防护措施不到位等问题，要引起高度重视，坚决杜绝类似事故发生。

（六）昆明华云劳务分包有限公司（出租方）、昆明坚强农牧科技有限公司（出租方）要加强对承租单位的安全管理。应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

八、 附件

大板桥街道云南搏思特饲料有限公司“11·15”

一般事故调查组

（代章）

2026年1月13日

调查组成员单位签字

组  长：

常务副组长：

新区社会事务局：

副组长：

新区临空制造业局（临空制造业区管委会）：

新区安委办：

大板桥街道办事处：

成  员：

新区综合部：

市场监管局新区直管区分局：

总工会：

市公安局新区直管区分局：

大板桥街道办事处：